BPPV Simülatörü

Kanalolitiazis ve kupulolitiazis: baş pozisyonu, yerçekimi, ölçülmüş kanal anatomisi ve beklenen nistagmus

Hasta modeli yükleniyor…
Zaman çizelgesi
Adımlar
    Frenzel görünümü · muayene eden gözüyle
    Nistagmus yok
    Yatay (sağ +)Dikey (yukarı +)Torsiyonel (üst kutup sağa +)
    Kaynaklar ve model varsayımlarıGösterShow

    Model nasıl çalışır

    • Kanal düzlemleri, insan temporal kemiklerinin BT rekonstrüksiyonundan ölçülmüş ortalama birim normallerdir [1]. Her kanal, ampullası ve non-ampuller ucu vestibül çevresinde yer alan, 3,2 mm yarıçaplı düzlemsel bir yay olarak modellenir [2, 3]. Gerçek kanallar tam çember ya da tam düzlemsel değildir.
    • Ewald yasaları: (1) Nistagmus, uyarılan kanalın düzleminde oluşur; modelde nistagmus ekseni ölçülmüş kanal normalidir. Bu yüzden posterior kanal nistagmusu baskın olarak upbeat ve torsiyonel, zayıf olarak da yataydır; yatay bileşenin karşı kulağa doğru olması 3B ölçümlerle uyumludur [12]. (2) Lateral kanalda ampullopetal, (3) dikey kanallarda ampullofugal akım uyarıcıdır; bu yönler ayrıca kodlanmadı, ölçülmüş düzlemler ile ampulla konumlarının geometrisinden spontan çıkar. Uyarıcı yanıtın inhibitörden güçlü olması da uygulanır.
    • Kanalolitiazis: Otokonya kümeleri yerçekiminin kanal eksenindeki bileşeniyle viskoz endolenfte çöker; ürettikleri akım kupulayı saptırır [3]. Nistagmus ekseni uyarılan kanalın düzlemine diktir. Durgun küme, pozisyona varıldıktan sonra harekete geçmek için birkaç saniyeye gereksinim duyar; bu nedenle nistagmus latansla başlar (modelde dikey kanallarda yaklaşık 2–5 sn, lateral kanalda 1–2 sn), partiküller kanalın yeni en alçak noktasına ulaşınca söner (1 dakikadan kısa) [4].
    • Kanalolitiazis ve kupulolitiazis farkı: Kanalolitiazisde nistagmus latanslı, giderek artıp azalan ve 1 dakikadan kısadır. Kupulolitiazisde (ağır kupula) latans yoktur ya da çok kısadır; nistagmus pozisyon korundukça 1 dakikadan uzun sürer. Lateral kanalda supine roll testinde kupulolitiazis apogeotropik, kanalolitiazis (arka kol) geotropik nistagmus verir. Posterior kanal kupulolitiazisinde Dix-Hallpike nistagmusu kanalolitiazisle aynı yöndedir (upbeat, torsiyonel, alttaki kulağa doğru), farkı süresi ve latansıdır [4]. Simülatör nistagmusun latansını ve süresini Frenzel panelinin altında gösterir; kupulolitiazisde tanı pozisyonlarında bekleme 70 sn’dir.
    • Kupulolitiazis: Kupulaya yapışık otokonya kupulayı endolenften ağır yapar. Sapma, ampulladaki kanal ekseni boyunca yerçekimi bileşeniyle orantılıdır ve pozisyon korundukça sürer. Bu modelde lateral kanal nötr noktası, sırtüstü pozisyonda lezyon tarafına 29° çıkar; klinik ölçümler 27 ± 6° ile 30 ± 6,5° arasındadır [5].
    • Kama yastık yöntemi (varsayılan, [13] uyarlaması): Ekstansiyon gereken adımlarda baş masadan sarkıtılmaz. Hasta, belden boyna uzanan ve sırt eğrisine oturan kama biçimli bir yastığa yatar. Yastığın ucu boyun–oksiput birleşiminde biter ve 45° eğimle masaya iner; baş yataydan 30° aşağıda masaya dayanır. Gövde yaklaşık 25° yükselir; bel ve boyun boşlukta kalmaz. Jeon ve ark. omuz altına yastık kullanmıştır [13]; bel ve boyun destekli kama biçimi bu yöntemin simülatördeki uyarlamasıdır ve ayrıca klinik olarak test edilmemiştir. Gövde, sırt ve boyun açılarının dağılımı yalnızca görüntüyü etkiler; partikül hareketini ve nistagmusu başın yerçekimine göre yönelimi belirler. Fleksiyon gerektiren roll testi ve barbekü manevrasında başın altına yastık konur.
    • Güvenlik: AAO-HNS kılavuzu [14], servikal stenoz, ağır kifoskolyoz, kısıtlı servikal hareket açıklığı, servikal radikülopati, ankilozan spondilit, ağır romatoid artrit, bel sorunları, omurilik yaralanması ve morbid obezitesi olan hastalarda pozisyonel test ve manevraların dikkatle yapılmasını önerir. Bu hastalarda eğimli (tilt) muayene masası ya da yan yatış testi alternatiftir. Manevra sonrası arter disseksiyonu çok nadirdir; internal karotis arter disseksiyonu bildirilmiş bir olgu vardır [65].
    • Apogeotropik posterior kanal varyantı [15–17]: Otokonya non-ampuller kolun distal ucunda, krus kommune ağzında bulunur. Dik oturuşta bu bölüm krusa doğru eğimlidir; modelde küme ancak eğim 0,7 g’yi aştığında (örneğin sağlam tarafa burun yere 45° yatışta) ya da ani bir ivmeyle krustan utriküle geçer. Dix-Hallpike ve düz baş askısında küme krustan uzaklaşıp ampullaya doğru kayar (ampullopetal, inhibitör) ama uzun kola girmez: downbeat, torsiyonu sağlam kulağa doğru nistagmus. Dar distal kolda küme tıkaç gibi davranır; yavaş ilerler ama daha çok endolenf iter, bu yüzden nistagmus zayıf ve uzun sürelidir. Ani ivmeyle uzun kola geçen partiküller tipik forma dönüşür. Modelde manevralar ideal koşulda uygulandığı için başarı, klinik oranlardan (tek seansta %35–87) yüksektir.
    • BPPV taklitçileri (Ayırıcı tanı sekmesi, [18–43]): Her durum kendi mekanizmasına göre ayrı bir nistagmus üreteciyle modellenir. Santral pozisyonel nistagmus: başın açısal hızının abartılı postrotatuvar yanıtı (torsiyon yok) ve kalıcı bileşen. Hafif kupula: ağır kupulanın ters işaretlisi. Servikal vertigo: baş–gövde açısı (yerçekiminden bağımsız). Rotasyonel vertebral arter sendromu: sürekli baş rotasyonundan sonra gecikmeli labirent uyarılması. Vestibüler migren: düşük hızlı, kalıcı, kanal düzlemine uymayan nistagmus. Akut vestibülopati: yönü sabit spontan nistagmus. Pozisyonel alkol nistagmusu: tüm kupulaların yüzerlik değişikliği. Değerler literatürdeki tipik bulgulara göre seçilmiştir; servikal nistagmusun yönü ve zaman seyri gibi literatürde belirsiz kalan noktalar model varsayımıdır ve kartlarda belirtilmiştir.
    • vHIT ve kalorik test [47–56]: vHIT’te (video head impulse testi) hasta 1 m öndeki hedefe bakarken baş 10–20° savrulur; lateral düzlemde tepe hız 150–250°/sn, dikey düzlemlerde 100–200°/sn arasında rastgele seçilir ve süre bu hızdan hesaplanır. Göz yanıtı başın tersi yönündedir (−kazanç × baş hareketi); kazanç alan yöntemiyle hesaplanır, normal aralık lateral 0,8–1,2, dikey 0,7–1,2’dir [57]. Kazanç normal sınırın altındaysa yakalama sakkadı eklenir: akut olgularda açık (overt, yaklaşık 310 ms), kronik olgularda gizli (covert, yaklaşık 130 ms) sakkadlar [53]. LARP/RALP düzlemlerinde baş yaklaşık 45° çevrilip savurma burun aşağı-yukarı yapılır. Kalorik yanıt 12 sn’de başlayıp yaklaşık 70 sn’de tepe yapan bir eğriyle modellenir; spontan nistagmus yanıta eklenir ve yön üstünlüğü bundan spontan doğar. Koşulların kazanç ve kalorik değerleri literatürdeki tipik değerlerdir.
    • HINTS+ [54, 59–64]: Beş vaka (sağ vestibüler nörit, sol PICA serebellar infarkt, sol lateral medüller infarkt, sağ AICA infarktı, sağ kulakta buşonu olan sol vestibüler nörit) literatürdeki tipik örüntülerle modellenir. Nistagmus testere dişi biçimindedir; yavaş faz hızı bakış açısıyla Alexander yasasına göre değişir, santral vakada bakış kaynaklı bileşen yönü tersine çevirir. Head impulse testi vHIT modeliyle aynıdır. Skew deviasyonda fiksasyon yapmayan göz dikey sapma konumuna kayar, örtüden çıkınca sakkadla düzelir. Yatak başı işitme adımında parmak sürtmeye ek olarak 512 Hz diyapozonla Weber ve Rinne yapılır; hastanın yanıtları sensörinöral ve iletim tipi kaybın klasik örüntülerine göre üretilir. Gözlemci görünümü hastanın karşısındaki muayene edenin bakışıdır.
    • Tedavi manevralarındaki ani yavaşlamalar, kupuladaki otokonyayı belirli bir olasılıkla ayırır; ayrılan partikül yerçekimi yönüne göre kanala ya da utriküle düşer.
    • Basitleştirmeler: Kupula zaman sabiti görsel izleme için kısaltılmıştır. Santral velocity storage, adaptasyon ve vertikal-torsiyonel kazanç farkları modellenmemiştir. Partikül ve lümen boyutları görünürlük için büyütülmüştür. Bu simülasyon eğitim amaçlıdır; klinik karar için kullanılmamalıdır.

    Kaynaklar

    1. Della Santina CC, Potyagaylo V, Migliaccio AA, Minor LB, Carey JP. Orientation of human semicircular canals measured by three-dimensional multiplanar CT reconstruction. J Assoc Res Otolaryngol. 2005;6(3):191–206. doi:10.1007/s10162-005-0003-x
    2. Curthoys IS, Oman CM. Dimensions of the horizontal semicircular duct, ampulla and utricle in the human. Acta Otolaryngol. 1987;103(3–4):254–261. MIT HSL kaydı
    3. Squires TM, Weidman MS, Hain TC, Stone HA. A mathematical model for top-shelf vertigo: the role of sedimenting otoconia in BPPV. J Biomech. 2004;37(8):1137–1146. arXiv:physics/0305100
    4. von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife T, Imai T, Nuti D, Newman-Toker D. Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2015;25(3–4):105–117. doi:10.3233/VES-150553
    5. Tang X, Huang Q, Chen L, ve ark. Clinical findings in patients with persistent positional nystagmus: the designation of “heavy and light cupula”. Front Neurol. 2019;10:326. doi:10.3389/fneur.2019.00326
    6. Kim JS, Oh SY, Lee SH, ve ark. Randomized clinical trial for apogeotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 2012;78(3):159–166. doi:10.1212/WNL.0b013e31823fcd26
    7. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;107(3):399–404. PubMed
    8. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol. 1988;42:290–293. PubMed
    9. Lempert T, Tiel-Wilck K. A positional maneuver for treatment of horizontal-canal benign positional vertigo. Laryngoscope. 1996;106(4):476–478. PubMed
    10. Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F. Repositioning maneuver in benign paroxysmal vertigo of horizontal semicircular canal. Acta Otorhinolaryngol Ital. 1998;18(6):363–367. PubMed
    11. Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F. New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol. 2009;256(11):1851–1855. PubMed
    12. Liu Y, Zhang X, Deng Q, Liu Q, Wen C, Wang W, Chen T. The 3D characteristics of nystagmus in posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Front Neurosci. 2022;16:988733. doi:10.3389/fnins.2022.988733
    13. Jeon EJ, Lee DH, Park JM, Oh JH, Seo JH. The efficacy of a modified Dix-Hallpike test with a pillow under shoulders. J Vestib Res. 2019;29(4):197–203. doi:10.3233/VES-190666
    14. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, ve ark. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3 Suppl):S1–S47. PubMed
    15. Vannucchi P, Pecci R, Giannoni B. Posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo presenting with torsional downbeating nystagmus: an apogeotropic variant. Int J Otolaryngol. 2012;2012:413603. PMC3434409
    16. Vannucchi P, Pecci R, Giannoni B, Di Giustino F, Santimone R, Mengucci A. Apogeotropic posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo: some clinical and therapeutic considerations. Audiol Res. 2015;5(1):130. doi:10.4081/audiores.2015.130
    17. Califano L, Salafia F, Mazzone S, Melillo MG, Califano M. Anterior canal BPPV and apogeotropic posterior canal BPPV: two rare forms of vertical canalolithiasis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014;34(3):189–197. PDF
    18. Choi JY, Kim JH, Kim HJ, Glasauer S, Kim JS. Central paroxysmal positional nystagmus: characteristics and possible mechanisms. Neurology. 2015;84(22):2238–2246. doi:10.1212/WNL.0000000000001640
    19. Macdonald NK, Kaski D, Saman Y, Al-Shaikh Sulaiman A, Anwer A, Bamiou DE. Central positional nystagmus: a systematic literature review. Front Neurol. 2017;8:141. doi:10.3389/fneur.2017.00141
    20. Choi JY, Glasauer S, Kim JH, Zee DS, Kim JS. Characteristics and mechanism of apogeotropic central positional nystagmus. Brain. 2018;141(3):762–775. doi:10.1093/brain/awx381
    21. Ling X, Kim HJ, Lee JH, Choi JY, Yang X, Kim JS. Positioning velocity matters in central paroxysmal positional vertigo: implication for the mechanism. Front Neurol. 2020;11:591602. doi:10.3389/fneur.2020.591602
    22. Büttner U, Helmchen C, Brandt T. Diagnostic criteria for central versus peripheral positioning nystagmus and vertigo: a review. Acta Otolaryngol. 1999;119(1):1–5. doi:10.1080/00016489950181855
    23. Lemos J, Strupp M. Central positional nystagmus: an update. J Neurol. 2022;269(4):1851–1860. doi:10.1007/s00415-021-10852-8
    24. Kim CH, Kim MB, Ban JH. Persistent geotropic direction-changing positional nystagmus with a null plane: the light cupula. Laryngoscope. 2014;124(1):E15–E19. PubMed
    25. Lee DH, Kim TH, Jang M, Kim CH. The light cupula phenomenon: a scoping review. Brain Sci. 2024;14(1):15. doi:10.3390/brainsci14010015
    26. Ichijo H. Neutral position of persistent direction-changing positional nystagmus. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273(2):311–316. doi:10.1007/s00405-014-3487-3
    27. Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(1):8–12. doi:10.1136/jnnp.71.1.8
    28. Yacovino DA, Hain TC. Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo. Semin Neurol. 2013;33(3):244–255. doi:10.1055/s-0033-1354592
    29. L’Heureux-Lebeau B, Godbout A, Berbiche D, Saliba I. Evaluation of paraclinical tests in the diagnosis of cervicogenic dizziness. Otol Neurotol. 2014;35(10):1858–1865. PMID 25058834
    30. Reiley AS, Vickory FM, Funderburg SE, Cesario RA, Clendaniel RA. How to diagnose cervicogenic dizziness. Arch Physiother. 2017;7:12. doi:10.1186/s40945-017-0040-x
    31. Strupp M, Planck JH, Arbusow V, Steiger HJ, Brückmann H, Brandt T. Rotational vertebral artery occlusion syndrome with vertigo due to “labyrinthine excitation”. Neurology. 2000;54(6):1376–1379. doi:10.1212/WNL.54.6.1376
    32. Choi KD, Choi JH, Kim JS, ve ark. Rotational vertebral artery occlusion: mechanisms and long-term outcome. Stroke. 2013;44(7):1817–1824. doi:10.1161/STROKEAHA.113.001219
    33. Marti S, Hegemann S, von Büdingen HC, Baumgartner RW, Straumann D. Rotational vertebral artery syndrome: 3D kinematics of nystagmus suggest bilateral labyrinthine dysfunction. J Neurol. 2008;255(5):663–667. doi:10.1007/s00415-008-0773-2
    34. von Brevern M, Zeise D, Neuhauser H, Clarke AH, Lempert T. Acute migrainous vertigo: clinical and oculographic findings. Brain. 2005;128(Pt 2):365–374. PMID 15601663
    35. Young AS, Nham B, Bradshaw AP, ve ark. Clinical, oculographic, and vestibular test characteristics of vestibular migraine. Cephalalgia. 2021;41(10):1039–1052. doi:10.1177/03331024211006042
    36. Lechner C, Taylor RL, Todd C, ve ark. Causes and characteristics of horizontal positional nystagmus. J Neurol. 2014;261(5):1009–1017. doi:10.1007/s00415-013-7223-5
    37. Strupp M, Bisdorff A, Furman J, ve ark. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2022;32(5):389–406. doi:10.3233/VES-220201
    38. Kim CH, Shin JE, Yoo MH, Park HJ. Direction-changing and direction-fixed positional nystagmus in patients with vestibular neuritis and Meniere disease. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2019;12(3):255–260. doi:10.21053/ceo.2018.00038
    39. The frequency and relationship with vestibular function test results of positional preference in acute vestibular neuritis. Front Neurol. 2022;13:1033955. doi:10.3389/fneur.2022.1033955
    40. Fetter M, Haslwanter T, Bork M, Dichgans J. New insights into positional alcohol nystagmus using three-dimensional eye-movement analysis. Ann Neurol. 1999;45(2):216–223. PMID 9989624
    41. Money KE, Johnson WH, Corlett BM. Role of semicircular canals in positional alcohol nystagmus. Am J Physiol. 1965;208:1065–1070. PubMed
    42. Cohen HS. Side-lying as an alternative to the Dix-Hallpike test of the posterior canal. Otol Neurotol. 2004;25(2):130–134. doi:10.1097/00129492-200403000-00008
    43. Kim MB, Hong SM, Choi H, ve ark. The light cupula: an emerging new concept for positional vertigo. J Audiol Otol. 2018;22(1):1–5. doi:10.7874/jao.2017.00234
    44. Shim DB, Song CE, Jung EJ, Ko KM, Park JW, Song MH. Benign paroxysmal positional vertigo with simultaneous involvement of multiple semicircular canals. Korean J Audiol. 2014;18(3):126–130. doi:10.7874/kja.2014.18.3.126
    45. Si L, Ling X, Li Z, Li K, Shen B, Yang X. Clinical characteristics of patients with multi-canal benign paroxysmal positional vertigo. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88:89–100. doi:10.1016/j.bjorl.2020.05.012
    46. Alfarghal M, Singh NK, Algarni MA, Jagadish N, Raveendran RK. Treatment efficacy of repositioning maneuvers in multiple canal benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2023;14:1288150. doi:10.3389/fneur.2023.1288150
    47. MacDougall HG, Weber KP, McGarvie LA, Halmagyi GM, Curthoys IS. The video head impulse test: diagnostic accuracy in peripheral vestibulopathy. Neurology. 2009;73(14):1134–1141. doi:10.1212/WNL.0b013e3181bacf85
    48. Halmagyi GM, Chen L, MacDougall HG, Weber KP, McGarvie LA, Curthoys IS. The video head impulse test. Front Neurol. 2017;8:258. doi:10.3389/fneur.2017.00258
    49. McGarvie LA, MacDougall HG, Halmagyi GM, Burgess AM, Weber KP, Curthoys IS. The video head impulse test (vHIT) of semicircular canal function – age-dependent normative values of VOR gain in healthy subjects. Front Neurol. 2015;6:154. doi:10.3389/fneur.2015.00154
    50. Strupp M, Kim JS, Murofushi T, ve ark. Bilateral vestibulopathy: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2017;27(4):177–189. doi:10.3233/VES-170619
    51. Hannigan IP, Welgampola MS, Watson SRD. Dissociation of caloric and head impulse tests: a marker of Meniere’s disease. J Neurol. 2021;268(2):431–439. doi:10.1007/s00415-019-09431-9
    52. Taylor RL, McGarvie LA, Reid N, Young AS, Halmagyi GM, Welgampola MS. Vestibular neuritis affects both superior and inferior vestibular nerves. Neurology. 2016;87(16):1704–1712. doi:10.1212/WNL.0000000000003223
    53. Fu W, He F, Wei D, ve ark. Recovery pattern of high-frequency acceleration vestibulo-ocular reflex in unilateral vestibular neuritis: a preliminary study. Front Neurol. 2019;10:85. doi:10.3389/fneur.2019.00085
    54. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome. Stroke. 2009;40(11):3504–3510. PubMed
    55. Mavrodiev V, Strupp M, Vinck AS, van de Berg R, Lehner L. The dissociation between pathological caloric testing and a normal video head impulse test helps differentiate between Menière’s disease, vestibular migraine, and other vestibular disorders. Front Neurol. 2024;15:1449261. doi:10.3389/fneur.2024.1449261
    56. Jongkees LBW, Maas JPM, Philipszoon AJ. Clinical nystagmography: a detailed study of electro-nystagmography in 341 patients with vertigo. Pract Otorhinolaryngol. 1962;24:65–93. PubMed
    57. Jay D. vHIT interpretation (Manchester Royal Infirmary). British Academy of Audiology; 2021. baaudiology.org
    58. Heuberger M, Lehnen N, Luis L, Schneider E. Clinical utility and practical interpretation of the video head impulse test. ENT & Audiology News. 2015;24(5). entandaudiologynews.com
    59. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, ve ark. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013;20(10):986–996. hdl:2027.42/100264
    60. Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, ve ark. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30(5):442–486. doi:10.1111/acem.14728
    61. von Werdt M, Korda A, Zamaro E, ve ark. The acute vestibular syndrome: prevalence of new hearing loss and its diagnostic value. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(4):1781–1787. doi:10.1007/s00405-023-08296-z
    62. Brandt T, Dieterich M. Vestibular syndromes in the roll plane: topographic diagnosis from brainstem to cortex. Ann Neurol. 1994;36(3):337–347. PubMed
    63. Bagai A, Thavendiranathan P, Detsky AS. Does this patient have hearing impairment? JAMA. 2006;295(4):416–428. doi:10.1001/jama.295.4.416
    64. Chandrasekhar SS, Tsai Do BS, Schwartz SR, ve ark. Clinical practice guideline: sudden hearing loss (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;161(1 Suppl):S1–S45. doi:10.1177/0194599819859883
    65. Bergin M, Bird P, Wright A. Internal carotid artery dissection following canalith repositioning procedure. J Laryngol Otol. 2010;124(5):575–576. doi:10.1017/S0022215109991356

    Klavye kısayolları

    Boşluk
    Oynat / duraklat
    →
    Sonraki adım
    ←
    Adımın başına / önceki adıma geri sar
    R
    Baştan başlat
    E
    Gözlere yakınlaş / tüm hasta
    P
    Göz penceresini aç / kapat
    G
    Frenzel: baş sabit / yere göre
    L
    Labirent etiketleri
    1–5
    Simülatör / Vaka / Karşılaştır / Ayırıcı tanı / vHIT · Kalorik