Orman grafiği nasıl okunur

• Kare havuzlanmış nokta tahminidir; büyüklüğü katılımcı sayısıyla artar. Yatay çizgi %95 güven aralığıdır.
• Dikey çizgi “fark yok” değeridir: oranlarda (OR, RR) 1, farklarda (MD, SMD) 0. Güven aralığı bu çizgiyi kesiyorsa fark gösterilememiştir.
• Oranlar logaritmik eksende çizilir; böylece 0,5 ile 2 dikey çizgiye eşit uzaklıkta durur. Çok geniş bir aralık (örneğin 2–507) az sayıda hastadan gelen belirsizliği gösterir.
• Yön sonuca bağlıdır. İyileşmede 1’in sağı yarardır; nüks ve yan etkide 1’in solu yarardır. Satıra tıklayınca hangi yönün yarar olduğu yazılır.
• GRADE kanıtın kesinliğini dört düzeyde verir (yüksek, orta, düşük, çok düşük). Derleme bir sonuç için GRADE vermediyse “belirtilmemiş” yazılır.

Atlas

Atlasın öğrettikleri

• Doğal seyir büyükse plasebo da iyileştirir. Ménière hastalığında intratimpanik kortikosteroid çalışmalarında plasebo kolunda da düzelme %96’dır; ataklar kendiliğinden azalabildiği için kontrolsüz seriler tedavinin etkisini abartır.⁴
• Ara sonuç ile klinik sonuç ayrışabilir. Vestibüler nöritte kortikosteroid kalorik yanıtı 1. ayda düzeltir ama 12. ayda fark kalmaz; hastanın belirtileri ve yaşam kalitesi ise derlemedeki çalışmalarda yeterince ölçülmemiştir.⁸
• Tek küçük çalışma geniş belirsizlik demektir. İntratimpanik gentamisinin 6–12. aydaki RR’si 33’tür ama güven aralığı 2,15 ile 507 arasındadır; 32 hastalık tek bir çalışmadan gelir.⁵
• Gözlemsel çalışmalar karışınca etki büyüyebilir. D vitamini meta-analizindeki beş çalışmanın dördü randomize değildir ve heterojenlik belirgindir; RR 0,37 iyimser bir tahmin olabilir.³
• Tedavi mekanizmaya özgüdür. BPPV’de genel hareket egzersizleri repozisyon manevrasına göre kısa dönemde daha az iyileştirir (OR 0,19); tek taraflı hipofonksiyonda ise rehabilitasyon ilk seçenektir.¹⁰

Kanıtın yetmediği yerler

Aşağıdaki sorular klinikte her gün sorulur ama güncel sistematik derlemeler birincil sonuçlarda havuzlanmış bir tahmin verememiştir. Atlasta bu yüzden çizgi yoktur.

• Ménière hastalığında sistemik ilaçlar: betahistin için 7 randomize çalışma (548 kişi), diüretikler için 2 çalışma vardır; birincil sonuçlarda meta-analiz yapılamamış, kanıt düşük ya da çok düşük kesinliktedir.⁷
• Vestibüler migren profilaksisi: 3 çalışma ve 209 kişi (metoprolol, flunarizin); yazarlar sayısal sonuçlardan anlamlı bir çıkarım yapılamayacağını belirtir.¹¹
• Hareket hastalığında skopolamin: 14 çalışma ve 1.025 kişi; skopolamin önlemede plasebodan etkilidir, antihistaminiklerle karşılaştırmada sonuç çıkarılamamıştır.¹²
• Ménière hastalığında intratimpanik gentamisin: beş randomize çalışma ve 137 kişi vardır ama sonuçlar havuzlanmamış, her biri tek çalışmadan gelir.⁵

Yöntem ve sınırlar

• Seçim: her soru için önce Cochrane derlemesi, yoksa en kapsamlı ve en güncel meta-analiz alınmıştır.
• Değerler derlemelerin özetlerinde ya da Cochrane’in sade dil özetlerinde bildirildiği gibidir; site yeniden analiz yapmamıştır. Özette verilmeyen çalışma ya da katılımcı sayısı boş bırakılmıştır.
• Ölçüler karıştırılmamıştır: OR ile RR aynı eksende durur ama birbirine çevrilmemiştir; olay sıklığı yüksekken OR, RR’den daha uç görünür.
• Tanı testleri için duyarlılık ve özgüllük, her test için ayrı ayrı havuzlanmış değerlerdir; aynı hastalarda doğrudan karşılaştırma değildir.
• Güncelleme: site her ay yeni sistematik derlemeleri tarar; atlasta değişiklik olursa sürüm notlarına yazılır.

Araştırma için

• Ménière hastalığında plasebo kolunun yüksek düzelme oranı nedeniyle uzun izlemli, plasebo kontrollü ve hastanın bildirdiği sonuçları ölçen çalışmalar gereklidir.
• Vestibüler nöritte kortikosteroidin belirtiler, kronikleşme (ör. PPPD) ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi, erken başlanan tedaviyle yeterli büyüklükte bir çalışmada sınanmamıştır.
• D vitamini desteğinin BPPV nüksüne etkisi, D vitamini düzeyine göre katmanlanmış randomize çalışmalarla doğrulanmalıdır.
• Vestibüler migren profilaksisinde hiçbir ilaç için yeterli randomize kanıt yoktur; ortak sonuç ölçütleri üzerinde uzlaşı ilk adımdır.

How to read a forest plot

• The square is the pooled point estimate; its size grows with the number of participants. The horizontal line is the 95% confidence interval.
• The vertical line is the “no difference” value: 1 for ratios (OR, RR), 0 for differences (MD, SMD). If the interval crosses it, no difference has been shown.
• Ratios are drawn on a log axis, so 0.5 and 2 sit at the same distance from the line. A very wide interval (say 2–507) reflects the uncertainty of few patients.
• Direction depends on the outcome. For improvement, right of 1 is benefit; for recurrence and adverse events, left of 1 is benefit. Clicking a row states which direction is benefit.
• GRADE rates certainty in four levels (high, moderate, low, very low). Where a review gives no GRADE for an outcome, “not graded” is shown.

The atlas

What the atlas teaches

• When the natural course is favourable, placebo improves too. In trials of intratympanic corticosteroids for Ménière’s disease the placebo arm also improves by 96%; because attacks can wane on their own, uncontrolled series overstate treatment effects.⁴
• Surrogate and clinical outcomes can diverge. In vestibular neuritis corticosteroids improve the caloric response at 1 month but the difference is gone at 12 months, and patients’ symptoms and quality of life were not adequately measured in the included trials.⁸
• One small trial means wide uncertainty. The RR for intratympanic gentamicin at 6–12 months is 33, but its interval runs from 2.15 to 507; it comes from a single study of 32 patients.⁵
• Mixing in observational studies can inflate effects. Four of the five studies in the vitamin D meta-analysis are non-randomised and heterogeneity is considerable; the RR of 0.37 may be optimistic.³
• Treatment is mechanism-specific. In BPPV general movement exercises cure fewer patients in the short term than a repositioning manoeuvre (OR 0.19), whereas in unilateral hypofunction rehabilitation is the first choice.¹⁰

Where the evidence falls short

The following questions are asked in clinic every day, yet current systematic reviews could not give a pooled estimate for the primary outcomes, so the atlas has no line for them.

• Systemic drugs in Ménière’s disease: 7 randomised trials of betahistine (548 people) and 2 of diuretics; no meta-analysis of the primary outcomes was possible and the evidence is low or very low certainty.⁷
• Vestibular migraine prophylaxis: 3 studies and 209 people (metoprolol, flunarizine); the authors state that no meaningful conclusions can be drawn from the numbers.¹¹
• Scopolamine for motion sickness: 14 studies and 1,025 people; scopolamine prevents symptoms better than placebo, and no conclusion is possible against antihistamines.¹²
• Intratympanic gentamicin in Ménière’s disease: five randomised trials and 137 people, but results were not pooled and each comes from a single study.⁵

Methods and limits

• Selection: for each question a Cochrane review was taken first; otherwise the most comprehensive and recent meta-analysis.
• Values are as reported in the reviews’ abstracts or Cochrane plain-language summaries; the site has not re-analysed them. Study or participant counts not given in the abstract are left blank.
• Measures are not mixed: OR and RR share an axis but are not converted; when events are common an OR looks more extreme than the RR.
• Diagnostic tests: sensitivity and specificity are pooled separately for each test; they are not head-to-head comparisons in the same patients.
• Updating: the site screens new systematic reviews every month; changes to the atlas are recorded in the release notes.

For research

• Because the placebo arm improves so much in Ménière’s disease, placebo-controlled trials with long follow-up and patient-reported outcomes are needed.
• The effect of early corticosteroids in vestibular neuritis on symptoms, chronicity (e.g. PPPD) and quality of life has not been tested in an adequately sized trial.
• The effect of vitamin D on BPPV recurrence should be confirmed in randomised trials stratified by vitamin D level.
• No drug for vestibular migraine prophylaxis has adequate randomised evidence; agreement on core outcome measures is the first step.