Epizodik vestibüler sendromBárány–IHS kriterleri 2022Kriter denetleyicisi · süre haritasıSon gözden geçirme: Ekim 2026
Tekrarlayan vertigonun en sık nedenlerinden biri, ama biyobelirteci yok: tanı tümüyle öyküye dayanır. Atakların süresi saniyelerden günlere uzanabilir, baş ağrısı her atakta olmayabilir ve işitme belirtileri Ménière hastalığını taklit edebilir. Bu yüzden vestibüler migren hem en çok atlanan hem de en çok yanlış konan vestibüler tanılardan biridir.1,9
Bir bakışta
Toplumun %1–2,7’sini etkiler; baş dönmesi kliniklerindeki hastaların %11’i, baş ağrısı kliniklerindekilerin %13’ü vestibüler migrendir. Hastaların %65–85’i kadındır.1,4,5
Tanı için 5 dakika ile 72 saat süren en az 5 orta ya da ağır vestibüler atak, migren öyküsü ve atakların en az yarısında migren özelliği gerekir. İkisinden yalnızca biri varsa tanı “olası vestibüler migren”dir.1
Atak sırasında hastaların %70’inde patolojik nistagmus vardır ve bunun yarısı santral tiptedir; ataklar arasında muayene genellikle normaldir.6
Uzun dönemde tablo değişir: yaklaşık 9 yıllık izlemde vertigo sıklığı hastaların %56’sında azalmış, %29’unda artmış; ataklar arası okülomotor bulgular %16’dan %41’e çıkmış, %18’inde hafif bilateral sensörinöral işitme kaybı gelişmiştir. Bu yüzden izlemde odyogram tekrarlanmalıdır.7
Tedavi kanıtı zayıftır: 2023 Cochrane derlemeleri hem atak tedavisi hem de profilaksi için yalnızca düşük ya da çok düşük kesinlikte kanıt buldu; tek büyük randomize çalışmada metoprolol plaseboden üstün değildi.11,12,14
Tanı kriterleri
Kriterler Bárány Derneği ile Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tarafından birlikte yazıldı. 2012’deki ilk sürüm 2022’de literatür açısından güncellendi, kriterlerin kendisi değişmedi. Vestibüler migren ICHD-3’te yeni tanılar için ayrılan ekte yer alır; “olası vestibüler migren” ise yalnızca Bárány sınıflamasında vardır.1,3 2025 tutum belgesine göre ICVD belgeleri içinde güncellenen ilk ve şimdilik tek belge budur.19
Vestibüler migren
5 dakika ile 72 saat süren, orta ya da ağır şiddette, vestibüler semptomlu en az 5 atak
ICHD-3’e göre şimdiki ya da geçmiş migren öyküsü (auralı ya da aurasız)
Atakların en az %50’sinde aşağıdaki migren özelliklerinden en az biri:
şu dört özellikten en az ikisini taşıyan baş ağrısı: unilateral, zonklayıcı, orta ya da ağır şiddetli, rutin fiziksel aktiviteyle artan
fotofobi ve fonofobi
görsel aura
Başka bir vestibüler ya da ICHD tanısıyla daha iyi açıklanmıyor
Olası vestibüler migren
5 dakika ile 72 saat süren, orta ya da ağır şiddette, vestibüler semptomlu en az 5 atak
Vestibüler migrenin B ve C kriterlerinden yalnızca biri karşılanıyor
Başka bir vestibüler ya da ICHD tanısıyla daha iyi açıklanmıyor
Lempert ve ark. 2022’den Türkçeye uyarlanmıştır (CC BY-NC 4.0; değişiklik: çeviri ve düzenleme). Kriter notlarının tamamı için özgün belgeye bakınız.1
Soruları hastanızın öyküsüne göre yanıtlayın; karşılanan ve karşılanmayan kriterler anında görünür. 18 yaşın altında çocukluk çağı kriterleri spontan uygulanır. Her sorunun altındaki “Kriter notu” Bárány belgesindeki açıklamaları özetler.
Denetleyici yükleniyor…
Biliyor muydunuz?
Kriterler kasıtlı olarak katıdır. Kriter komitesi ile baş ağrısı komitesi arasındaki tartışmalarda önerilen üçüncü bir kategori, “mümkün vestibüler migren”, duyarlılığı artırırken özgüllüğü fazla düşüreceği için çıkarıldı. Bu yüzden kriterleri karşılamayan ama klinikte vestibüler migrenden kuşkulanılan çok sayıda hasta vardır; araştırmada katı tanım, klinikte esnek yargı önerilir.1,19
Çocukluk çağı
2021’de “çocukluğun benign paroksismal vertigosu” terimi bırakıldı. Bunun yerine migren bileşeninin gücüne göre bir yelpaze tanımlandı: çocukluk çağı vestibüler migreni, olası çocukluk çağı vestibüler migreni ve çocukluk çağı rekürren vertigosu. “Paroksismal” sözcüğü ICVD’de bir dakikadan kısa ataklar için ayrıldığından eski terim yanıltıcıydı; ayrıca eski tanıyı alan çocukların ancak bir kısmında ileride migren gelişiyordu.2
Tanı (<18 yaş)
Atak sayısı
Süre
Migren bileşeni
Çocukluk çağı vestibüler migreni
≥5
5 dk–72 saat
Migren öyküsü ve atakların ≥%50’sinde migren özelliği
Olası çocukluk çağı vestibüler migreni
≥3
5 dk–72 saat
İkisinden yalnızca biri
Çocukluk çağı rekürren vertigosu
≥3
1 dk–72 saat
Hiçbiri
Çocukluk çağı rekürren vertigosu homojen bir hastalık değil, henüz ayrıştırılamamış birkaç tablonun toplamıdır. Komitenin klinik gözlemi, migren özelliği olmayan grubun daha çok 10 yaşın altında, beş dakikadan kısa ataklarla görüldüğü ve haftalar ya da aylar içinde spontan geçtiği yönündedir; bir alt grup ise vergens zayıflığıyla ilişkili olabilir.2
Kliniğe yansıması
Tekrarlayan vertigolu her çocukta otoskopi yapın: seröz otitis media tekrarlayan dengesizlik dönemlerine yol açabilir; bu dönemler çoğunlukla 72 saatten uzun sürer ve timpanogram tip B ya da C2’dir. Ataklar arasında downbeat ya da bakışla ortaya çıkan nistagmus varsa epizodik ataksi tip 2 düşünülmeli ve genetik test istenmelidir; bu bulgular hastaların %90’ından fazlasında ataklar arasında bulunur. Ayakta durmakla gelen baş dönmesinde ise hemodinamik ortostatik baş dönmesi aranmalıdır; 12–19 yaşta postüral taşikardi için kalp hızı artışı eşiği dakikada 40 atımdır.2,21
Klinik tablo
Vestibüler semptom spontan, pozisyonel, görsel uyaranla ya da baş hareketiyle ortaya çıkan vertigo olabilir; baş hareketiyle gelen bulantılı baş dönmesi de kritere uyar. Atak süresi çok değişkendir: hastaların yaklaşık %30’unda dakikalar, %30’unda saatler, %30’unda birkaç gün; %10’unda ise baş hareketi ya da görsel uyaranla tekrarlayan saniyelik ataklar görülür.1
Baş ağrısı her atakta olmaz; atak baş ağrısından önce, sırasında, sonra ya da baş ağrısı olmadan gelebilir. Atakların ancak azınlığı aura için tanımlanan 5–60 dakikalık pencereye uyar ve hastaların %10’undan azı beyin sapı auralı migren kriterlerini karşılar; bu yüzden vestibüler migren bir aura türü sayılmaz.1
Eşlik eden geçici işitme belirtileri, bulantı, kusma, bitkinlik, dengesizlik ve hareket hastalığına yatkınlık sıktır, ama başka vestibüler hastalıklarda da görüldükleri için kritere alınmamıştır. Hastaların yarısından fazlasında eşlik eden psikiyatrik bir bozukluk vardır.1
Biliyor muydunuz?
İlişki iki yönlüdür: migreni olan kişilerde kalorik uyarı 24 saat içinde migren atağını tetikleyebilir. Bu, Ménière ataklarında görülen baş ağrısını ve fotofobiyi de açıklayabilir; bu nedenle bir vertigo atağında migren özelliklerinin bulunması tek başına vestibüler migren tanısını kanıtlamaz.8,1
Ataklar arasında görsel uyaranla ya da baş hareketiyle ortaya çıkan sürekli bir baş dönmesi yaşayan hastalar için “kronik vestibüler migren” kavramı tartışılmaktadır; bu hastalarda PPPD ve hareket hastalığıyla ayrım özellikle zordur ve kategori henüz resmi değildir.1,17
Biliş: 61 hastada ACE-R toplam, bellek, sözel akıcılık, dil ve görsel-uzaysal puanları kontrollerden düşüktü; kanal parezisi arttıkça puanlar düşüyordu.22 Başarılı tedaviden sonra öznel bilişsel yakınmalar azaldı.23
Vestibüler migren tamamen klinik bir tanıdır; migrenin kendisi gibi biyolojik belirteci yoktur. Testlerin asıl görevi, tabloyu daha iyi açıklayan başka bir hastalığı yakalamaktır.1
İnceleme
Vestibüler migrende beklenen
Ne zaman dikkat
Atak sırasında göz hareketleri (video-Frenzel)
Hastaların %70’inde patolojik spontan ya da pozisyonel nistagmus; lezyon yeri yarısında santral, %15’inde periferik, geri kalanında belirsiz. Atak sırasında işitme genellikle etkilenmez.6
Atak yakalanabiliyorsa en değerli inceleme budur
Ataklar arası muayene
Çoğunlukla normal; hafif okülomotor bulgular olabilir
Ağır işitme kaybı ya da tam tek veya çift taraflı vestibüler kayıp başka bir nedeni düşündürür1
Saf ses odyometrisi
Normal ya da hafif; kronik dönemde genellikle bilateral ve yüksek frekanslara doğru düşen, ağır düzeye ilerlemeyen kayıp1,9
Unilateral, alçak frekanslı ya da ilerleyen kayıpta Ménière kriterlerini sorgulayın10
Kalorik test, vHIT, VEMP
Çoğunlukla normal; anormallik oranları Ménière’den düşüktür9
Belirgin unilateral hipofonksiyon başka bir periferik nedeni düşündürür
MR
Normal
Yeni başlayan, ilerleyen ya da atipik tabloda, ataklar arasında santral bulgu varsa; yaşlı ve vasküler riskli hastada1
Atak sayısı, süresi ve eşlik eden migren özellikleri için en iyi araç bir atak günlüğüdür. Kriterler bu üç bilginin doğru toplanmasına dayanır.
Ayırıcı tanı
Epizodik baş dönmesinde ilk ve en ayırt edici soru atağın ne kadar sürdüğüdür. Aşağıdaki harita, Bárány kriterlerindeki süre pencerelerini logaritmik bir zaman ekseninde gösteriyor; hastanızın atak süresini seçin.
Harita yükleniyor…
Vestibüler migren mi, Ménière hastalığı mı?
İki hastalık en çok karışan çifttir: vestibüler migrenli hastaların %51,5’ine daha önce Ménière tanısı konduğu bildirilmiştir ve bazı serilerde hastaların yaklaşık dörtte birinde iki tablo birliktedir. Tek bir test ayırt etmez; ayırımı bulguların örüntüsü yapar.9
Oranlar farklı yöntemler kullanan küçük serilerden derlenmiştir; aralıklar genişliği bu belirsizliği yansıtır.9
Kliniğe yansıması
Ménière kriterleri karşılanıyorsa, özellikle odyometriyle belgelenmiş unilateral işitme kaybı varsa, ataklarda migren belirtileri olsa da tanı Ménière hastalığıdır. İki tanı ancak hastada biri vestibüler migren, diğeri Ménière kriterlerine uyan iki ayrı atak tipi varsa birlikte konur. İlk yıl ayırım özellikle zordur, çünkü Ménière hastalığı başlangıçta yalnızca vestibüler belirtilerle seyredebilir. Yanlış tanının bedeli büyüktür: vestibüler migrenli bir hastaya iç kulağa zarar veren Ménière tedavileri uygulanabilir.1,9
Diğer tanılar
Tanı
Vestibüler migrenden ayıran
BPPV
Vestibüler migren saf pozisyonel vertigoyla gelebilir. Migrende pozisyonel nistagmus pozisyon sürdükçe devam eder, yavaş faz hızı düşük–orta düzeydedir ve nadiren 30°/sn’yi aşar; ataklar daha kısa dönemli (dakikalar–günler) ve daha sıktır1,20
Santral pozisyonel nistagmus
Kalıcı, yönü pozisyonla açıklanamayan nistagmus ve eşlik eden santral bulgular görüntüleme gerektirir18
Vertebrobaziler TIA
Özellikle yaşlıda: vasküler risk faktörleri, ani başlangıç, bir yıldan kısa atak öyküsü; ani boyun ağrısı diseksiyonu düşündürür1
Vestibüler paroksizmi
Günde çok kez tekrarlayan, bir dakikadan kısa ataklar; karbamazepin ya da okskarbazepine yanıt tanıyı destekler1,16
Psikiyatrik baş dönmesi, PPPD
Durumsal tetiklenme, yoğun otonomik belirtiler, felaketleştirme ve kaçınma davranışı; vestibüler migrenle sıklıkla birliktedir1,17
Tedavi ve kanıt
Kanıt türü:Sistematik derlemeRandomize çalışmaKriter ya da kılavuzGözlemselUzman görüşü
Yaklaşım
Kanıt
Ne biliyoruz
Atak tedavisi: triptanlar
Cochrane 2023 · çok düşük kesinlik
2 randomize çalışma, 133 hasta (rizatriptan 10 mg, zolmitriptan 2,5 mg). İki saat içinde vertigoda düzelme açısından plaseboden fark gösterilemedi (risk oranı 0,84; %95 GA 0,66–1,07). Diğer ilaç grupları için plasebo kontrollü çalışma yok.12
Profilaksi: metoprolol
PROVEMIG · 130 hasta
266 hasta planlanan çalışma yetersiz katılım nedeniyle 130 hastada durduruldu. 4–6. aylarda atak sıklığı plaseboyla aynıydı (oran 0,98; %95 GA 0,90–1,07). Ataklar her iki grupta da zamanla azaldı; bu, doğal seyrin ve plasebo etkisinin büyüklüğünü gösteriyor.14
Profilaksi: tüm ilaçlar
Cochrane 2023 · düşük–çok düşük kesinlik
3 çalışma, 209 hasta: metoprolol (1 çalışma) ve flunarizin (2 küçük çalışma). Antiepileptikler, antidepresanlar, CGRP antikorları ve botulinum toksini için 2022’ye kadar randomize kanıt bulunamadı.11
CGRP antikoru: galkanezumab
Pilot çalışma · 38 hasta
İlk plasebo kontrollü çalışma: birincil sonlanım (VM-PATHI) iki yönlü testte anlamlı değildi (p = 0,087), ama Baş Dönmesi Engellilik Envanteri 14,4 puan daha fazla düzeldi (p = 0,018). Küçük ve erken sonlandırılmış bir çalışma; doğrulanması gerekiyor.15
İlaç dışı yöntemler
Cochrane 2023 · düşük–çok düşük kesinlik
3 çalışma: probiyotik, bilişsel davranışçı terapi ve vestibüler rehabilitasyon. Hiçbiri için atakları önlediğini gösterecek kesinlikte kanıt yok.13
Pratik yaklaşım
Uzman görüşü
Tanının açıkça anlatılması, atak günlüğü, uyku ve öğün düzeni gibi tetikleyici yönetimi; sık ve engelleyici ataklarda migren profilaksisi ilkelerinin uygulanması; ataklar arası harekete duyarlılıkta vestibüler rehabilitasyon; eşlik eden anksiyete ve PPPD’nin ayrıca tedavisi. Bu öneriler vestibüler migrene özgü randomize kanıta değil, migren tedavisinden çıkarıma dayanır.
Kliniğe yansıması
Antimigren ilaca iyi yanıt tanıyı desteklemez: spontan düzelme, plasebo etkisi ve ilaçların anksiyolitik ya da antidepresan etkileri yanıtı karıştırır. PROVEMIG’de plasebo grubunda da atakların belirgin azalması bunun en açık örneği. Tedavi kararını tanının kanıtı olarak kullanmayın.1,14
Güncel literatürden
2025 · Journal of Vestibular Research · tutum belgesiICVD’nin geleceğiVestibüler migren, on yılın sonunda güncellenen tek ICVD belgesi oldu. Belge, kriterlerin klinik olarak doğrulanmadığını ve araştırma için katı tutulduğunu vurguluyor; klinisyenlerin eşikleri kendi bağlamlarına göre yorumlaması gerekebilir.19
2024 · Headache · randomize pilot çalışma (INVESTMENT)Vestibüler migrende ilk CGRP antikoru çalışmasıGalkanezumab, plaseboya göre engellilik puanlarını ve baş dönmeli gün sayısını azalttı, ama birincil sonlanım iki yönlü testte anlamlı değildi. Daha büyük çalışmalar için bir başlangıç noktası.15
2023 · Cochrane · üç sistematik derlemeVestibüler migren tedavisinde kanıt boşluğuAtak tedavisi, ilaçla profilaksi ve ilaç dışı profilaksi için toplam 8 çalışma bulundu; kanıtın tamamı düşük ya da çok düşük kesinlikte. Klinik pratik büyük ölçüde migren tedavisinden çıkarıma dayanıyor.11,12,13
2023 · Journal of Neurology · derlemeVestibüler migren mi, Ménière mi?Semptom, odyometri, vestibüler testler ve hidrops incelemelerini karşılaştıran sentez: tek bir test yeterince özgül değil, ama bulguların örüntüsü özgüllüğü artırıyor.9
2021 · Journal of Vestibular Research · Bárány–IHS kriterleriÇocuklar için yeni terminoloji“Benign paroksismal vertigo” yerine migren bileşenine göre üç tanılı bir yelpaze; araştırmada alt grupların zaman içindeki seyrini izlemeyi mümkün kılıyor.2
Açık sorular
Vestibüler migren için güvenilir bir biyobelirteç bulunabilir mi? Atak sırasında kaydedilen nistagmus örüntüleri bu rolü üstlenebilir mi?
Vestibüler migren ile Ménière hastalığı ayrı hastalıklar mı, yoksa ortak bir yatkınlığın iki ucu mu? Bir “örtüşme sendromu” tanımlanmalı mı?
Kronik vestibüler migren ayrı bir kategori olmalı mı? PPPD ve hareket hastalığından nasıl ayrılır?
Randomize çalışmalarda hangi sonlanım kriteri kullanılmalı? Atak sayısı mı, engellilik puanları mı, baş dönmeli gün sayısı mı?
Çocukluk çağı rekürren vertigosu hangi alt tiplerden oluşuyor ve bu çocukların kaçında ileride migren gelişiyor?
Simülasyonda denePozisyonel vestibüler migren mi, BPPV mi?Atak sırasında pozisyonel nistagmusu BPPV ile yan yana karşılaştırın.
One of the commonest causes of recurrent vertigo, yet without a biomarker: the diagnosis rests entirely on the history. Episodes can last from seconds to days, headache may be missing from many attacks, and hearing symptoms can mimic Ménière’s disease. That makes vestibular migraine one of the most often missed and most often misapplied vestibular diagnoses.1,9
At a glance
It affects 1–2.7% of the population, 11% of patients in dizziness clinics and 13% in headache clinics. 65–85% of patients are women.1,4,5
The diagnosis needs at least 5 moderate or severe vestibular episodes lasting 5 minutes to 72 hours, a history of migraine, and migraine features in at least half of the episodes. With only one of the last two, the diagnosis is “probable vestibular migraine”.1
During attacks, 70% of patients have pathological nystagmus, half of it of central type; between attacks the examination is usually normal.6
The picture evolves over time: at about 9 years of follow-up, vertigo frequency had decreased in 56% and increased in 29%; interictal ocular motor abnormalities rose from 16% to 41%, and 18% developed mild bilateral sensorineural hearing loss. Repeat the audiogram during follow-up.7
The treatment evidence is weak: the 2023 Cochrane reviews found only low- or very low-certainty evidence for both acute treatment and prophylaxis; in the only large randomized trial, metoprolol was no better than placebo.11,12,14
Diagnostic criteria
The criteria were written jointly by the Bárány Society and the International Headache Society. The first version from 2012 was updated with the literature in 2022; the criteria themselves did not change. Vestibular migraine sits in the ICHD-3 appendix reserved for new entities; “probable vestibular migraine” exists only in the Bárány classification.1,3 According to the 2025 position paper, it is the first and so far only ICVD document to have been updated.19
Vestibular migraine
At least 5 episodes with vestibular symptoms of moderate or severe intensity, lasting 5 minutes to 72 hours
Current or previous history of migraine with or without aura according to ICHD-3
One or more migraine features with at least 50% of the vestibular episodes:
headache with at least two of: one-sided location, pulsating quality, moderate or severe pain intensity, aggravation by routine physical activity
photophobia and phonophobia
visual aura
Not better accounted for by another vestibular or ICHD diagnosis
Probable vestibular migraine
At least 5 episodes with vestibular symptoms of moderate or severe intensity, lasting 5 minutes to 72 hours
Only one of criteria B and C for vestibular migraine is fulfilled
Not better accounted for by another vestibular or ICHD diagnosis
From Lempert et al. 2022 (CC BY-NC 4.0; changes: layout). See the original document for the full criterion notes.1
Answer the questions from your patient’s history; met and unmet criteria appear at once. Under 18, the childhood criteria apply automatically. The “Criterion note” under each question summarizes the explanations in the Bárány document.
Loading the checker…
Did you know?
The criteria are deliberately strict. In the discussions between the vestibular and headache committees, a proposed third category, “possible vestibular migraine”, was dropped because it would have gained sensitivity at too great a cost in specificity. Many patients therefore do not meet the criteria although vestibular migraine is suspected clinically; strict definitions are recommended for research and flexible judgement in the clinic.1,19
Childhood
In 2021 the term “benign paroxysmal vertigo of childhood” was abandoned. In its place, a spectrum was defined by the strength of the migraine component: vestibular migraine of childhood, probable vestibular migraine of childhood and recurrent vertigo of childhood. Since “paroxysmal” is reserved in the ICVD for attacks shorter than a minute, the old term was misleading; moreover, only some children with the old diagnosis went on to develop migraine.2
Diagnosis (<18 years)
Episodes
Duration
Migraine component
Vestibular migraine of childhood
≥5
5 min–72 h
History of migraine and migraine features in ≥50% of episodes
Probable vestibular migraine of childhood
≥3
5 min–72 h
Only one of the two
Recurrent vertigo of childhood
≥3
1 min–72 h
Neither
Recurrent vertigo of childhood is not one homogeneous disorder but a mixture of conditions not yet separated. The committee’s clinical impression is that the group without migraine features occurs mostly under age 10, with attacks shorter than five minutes that disappear on their own within weeks or months; another subgroup may be linked to weak ocular vergence.2
At the bedside
Examine the ears of every child with recurrent vertigo: serous otitis media can cause recurrent periods of unsteadiness that usually last longer than 72 hours, with a type B or C2 tympanogram. If downbeat or gaze-evoked nystagmus is present between attacks, consider episodic ataxia type 2 and request genetic testing; these signs are present between attacks in more than 90% of patients. With dizziness on standing, look for hemodynamic orthostatic dizziness; at 12–19 years the heart-rate threshold for postural tachycardia is 40 beats per minute.2,21
Clinical picture
The vestibular symptom may be spontaneous, positional, visually induced or head motion-induced vertigo; head motion-induced dizziness with nausea also qualifies. Episode duration varies widely: about 30% of patients have episodes of minutes, 30% hours and 30% several days; 10% have recurrent attacks of seconds with head motion or visual stimulation.1
Headache is not present in every attack; an episode may come before, during or after headache, or without it. Only a minority of episodes fit the 5–60 minute window defined for aura, and fewer than 10% of patients meet the criteria for migraine with brainstem aura; vestibular migraine is therefore not regarded as a form of aura.1
Transient auditory symptoms, nausea, vomiting, prostration, unsteadiness and susceptibility to motion sickness are common, but they are not criteria because they also occur in other vestibular disorders. More than half of patients have a comorbid psychiatric disorder.1
Did you know?
The link runs both ways: in people with migraine, caloric stimulation can trigger a migraine attack within 24 hours. This may also explain the headache and photophobia seen in Ménière attacks; migraine features during a vertigo attack therefore do not on their own prove vestibular migraine.8,1
A “chronic vestibular migraine” concept is being discussed for patients with continuous visually or head motion-induced dizziness between attacks; telling it apart from PPPD and motion sickness is particularly hard in these patients, and the category is not yet formal.1,17
Cognition: In 61 patients, ACE-R total, memory, verbal fluency, language and visuospatial scores were lower than in controls, and scores fell as canal paresis increased.22 Subjective cognitive complaints fell after successful treatment.23
Vestibular migraine is an entirely clinical diagnosis; like migraine itself, it has no biological marker. The main job of testing is to catch another disorder that explains the picture better.1
Test
Expected in vestibular migraine
When to be alert
Eye movements during an attack (video-Frenzel)
Pathological spontaneous or positional nystagmus in 70% of patients; central in half, peripheral in 15%, undetermined in the rest. Hearing is usually unaffected during the attack.6
The most valuable test if an attack can be captured
Examination between attacks
Usually normal; mild ocular motor findings may occur
Severe hearing loss or complete unilateral or bilateral vestibular loss points to another cause1
Pure-tone audiometry
Normal or mild; in the chronic phase usually bilateral and sloping toward the high frequencies, not progressing to severe levels1,9
With unilateral, low-frequency or progressive loss, check the Ménière criteria10
Caloric test, vHIT, VEMP
Mostly normal; abnormality rates are lower than in Ménière’s disease9
Marked unilateral hypofunction suggests another peripheral cause
MRI
Normal
New, progressive or atypical presentation, central signs between attacks; older patients with vascular risk1
The best tool for counting episodes, timing them and recording migraine features is an attack diary. The criteria depend on collecting these three things accurately.
Differential diagnosis
In episodic dizziness, the first and most discriminating question is how long the episode lasts. The map below shows the duration windows in the Bárány criteria on a logarithmic time axis; pick your patient’s episode duration.
Loading the map…
Vestibular migraine or Ménière’s disease?
These two are the pair most often confused: 51.5% of patients with vestibular migraine had previously been diagnosed with Ménière’s disease, and in some series about a quarter of patients have both. No single test separates them; the pattern of findings does.9
The rates come from small series using different methods; the wide ranges reflect that uncertainty.9
At the bedside
When the Ménière criteria are met, particularly unilateral hearing loss documented by audiometry, the diagnosis is Ménière’s disease even if migraine symptoms occur during attacks. Both diagnoses are made only when the patient has two different types of attack, one meeting the vestibular migraine criteria and the other the Ménière criteria. The first year is especially difficult, because Ménière’s disease may begin with vestibular symptoms only. Misdiagnosis is costly: a patient with vestibular migraine may receive Ménière treatments that damage the inner ear.1,9
Other diagnoses
Diagnosis
What separates it from vestibular migraine
BPPV
Vestibular migraine can present with purely positional vertigo. In migraine, positional nystagmus persists as long as the position is held, with low to moderate slow-phase velocity rarely exceeding 30°/s; symptomatic periods are shorter (minutes to days) and more frequent1,20
Central positional nystagmus
Persistent nystagmus whose direction the position does not explain, with accompanying central signs, needs imaging18
Vertebrobasilar TIA
Especially in older patients: vascular risk factors, sudden onset, a history of attacks shorter than one year; sudden neck pain suggests dissection1
Vestibular paroxysmia
Attacks shorter than a minute, recurring many times a day; response to carbamazepine or oxcarbazepine supports the diagnosis1,16
Psychiatric dizziness, PPPD
Situational provocation, intense autonomic symptoms, catastrophic thinking and avoidance; often coexists with vestibular migraine1,17
Treatment and evidence
Type of evidence:Systematic reviewRandomized trialCriteria or guidelineObservationalExpert opinion
Approach
Evidence
What we know
Acute treatment: triptans
Cochrane 2023 · very low certainty
2 randomized trials, 133 patients (rizatriptan 10 mg, zolmitriptan 2.5 mg). No difference from placebo in vertigo improvement within two hours (risk ratio 0.84; 95% CI 0.66–1.07). No placebo-controlled trials for other drug classes.12
Prophylaxis: metoprolol
PROVEMIG · 130 patients
Planned for 266 patients, the trial stopped at 130 because of poor recruitment. Attack frequency in months 4–6 was the same as with placebo (ratio 0.98; 95% CI 0.90–1.07). Attacks fell over time in both groups, showing how large the natural course and placebo effect are.14
Prophylaxis: all drugs
Cochrane 2023 · low–very low certainty
3 studies, 209 patients: metoprolol (1 study) and flunarizine (2 small studies). Up to 2022, no randomized evidence was found for antiepileptics, antidepressants, CGRP antibodies or botulinum toxin.11
CGRP antibody: galcanezumab
Pilot trial · 38 patients
The first placebo-controlled trial: the primary outcome (VM-PATHI) was not significant on a two-sided test (p = 0.087), but the Dizziness Handicap Inventory improved by 14.4 points more (p = 0.018). A small, early-terminated trial that needs confirmation.15
Non-drug approaches
Cochrane 2023 · low–very low certainty
3 trials: probiotics, cognitive behavioural therapy and vestibular rehabilitation. For none is there evidence of enough certainty that it prevents attacks.13
Practical approach
Expert opinion
Explaining the diagnosis clearly, an attack diary and trigger management such as regular sleep and meals; applying the principles of migraine prophylaxis for frequent, disabling attacks; vestibular rehabilitation for motion sensitivity between attacks; separate treatment of comorbid anxiety and PPPD. These recommendations rest on extrapolation from migraine treatment, not on randomized evidence specific to vestibular migraine.
At the bedside
A good response to an antimigraine drug does not support the diagnosis: spontaneous improvement, the placebo effect and the anxiolytic or antidepressant effects of the drugs confound it. The marked fall in attacks in the PROVEMIG placebo group is the clearest example. Do not use the treatment decision as proof of the diagnosis.1,14
Recent literature
2025 · Journal of Vestibular Research · position paperThe future of the ICVDVestibular migraine became the only ICVD document updated after ten years. The paper stresses that the criteria are not clinically validated and are strict for research; clinicians may need to interpret thresholds in their own context.19
2024 · Headache · randomized pilot trial (INVESTMENT)The first CGRP antibody trial in vestibular migraineGalcanezumab reduced disability scores and dizzy days compared with placebo, but the primary outcome was not significant on a two-sided test. A starting point for larger trials.15
2023 · Cochrane · three systematic reviewsThe evidence gap in vestibular migraine treatmentEight trials in total for acute treatment, drug prophylaxis and non-drug prophylaxis; all evidence of low or very low certainty. Clinical practice relies largely on extrapolation from migraine treatment.11,12,13
2023 · Journal of Neurology · reviewVestibular migraine or Ménière’s?A synthesis comparing symptoms, audiometry, vestibular tests and hydrops studies: no single test is specific enough, but a pattern of findings raises specificity.9
2021 · Journal of Vestibular Research · Bárány–IHS criteriaNew terminology for childrenA three-diagnosis spectrum by migraine component in place of “benign paroxysmal vertigo”, allowing research to follow the subgroups over time.2
Open questions
Can a reliable biomarker be found for vestibular migraine? Could nystagmus patterns recorded during attacks fill that role?
Are vestibular migraine and Ménière’s disease separate diseases, or two ends of a shared susceptibility? Should an “overlap syndrome” be defined?
Should chronic vestibular migraine be a separate category? How is it told apart from PPPD and motion sickness?
Which outcome measure should randomized trials use: attack counts, disability scores or dizzy days?
Which subtypes make up recurrent vertigo of childhood, and how many of these children later develop migraine?
Try it in the simulatorPositional vestibular migraine or BPPV?Compare positional nystagmus during an attack with BPPV side by side.
van de Berg R, Widdershoven J, Bisdorff A, et al. Vestibular migraine of childhood and recurrent vertigo of childhood: diagnostic criteria consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society and the International Headache Society. J Vestib Res. 2021;31(1):1–9. doi:10.3233/VES-200003
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1–211. doi:10.1177/0333102417738202
Formeister EJ, Rizk HG, Kohn MA, Sharon JD. The epidemiology of vestibular migraine: a population-based survey study. Otol Neurotol. 2018;39(8):1037–1044. PubMed
Neuhauser H, Radtke A, von Brevern M, et al. Migrainous vertigo: prevalence and impact on quality of life. Neurology. 2006;67(6):1028–1033. PubMed
von Brevern M, Zeise D, Neuhauser H, Clarke AH, Lempert T. Acute migrainous vertigo: clinical and oculographic findings. Brain. 2005;128(2):365–374. PMID 15601663
Radtke A, von Brevern M, Neuhauser H, Hottenrott T, Lempert T. Vestibular migraine: long-term follow-up of clinical symptoms and vestibulo-cochlear findings. Neurology. 2012;79(15):1607–1614. PubMed
Murdin L, Davies RA, Bronstein AM. Vertigo as a migraine trigger. Neurology. 2009;73(8):638–642. PubMed
Chen JY, Guo ZQ, Wang J, et al. Vestibular migraine or Meniere’s disease: a diagnostic dilemma. J Neurol. 2023;270(4):1955–1968. doi:10.1007/s00415-022-11532-x
Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al. Diagnostic criteria for Menière’s disease. J Vestib Res. 2015;25(1):1–7. doi:10.3233/VES-150549
Webster KE, Dor A, Galbraith K, et al. Pharmacological interventions for prophylaxis of vestibular migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4:CD015187. doi:10.1002/14651858.CD015187.pub2
Webster KE, Dor A, Galbraith K, et al. Pharmacological interventions for acute attacks of vestibular migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4:CD015322. doi:10.1002/14651858.CD015322.pub2
Webster KE, Dor A, Galbraith K, et al. Non-pharmacological interventions for prophylaxis of vestibular migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4:CD015321. doi:10.1002/14651858.CD015321.pub2
Bayer O, Adrion C, Al Tawil A, Mansmann U, Strupp M; PROVEMIG investigators. Results and lessons learnt from a randomized controlled trial: prophylactic treatment of vestibular migraine with metoprolol (PROVEMIG). Trials. 2019;20:813. doi:10.1186/s13063-019-3903-5
Sharon JD, Krauter R, Chae R, et al. Galcanezumab for vestibular migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study (INVESTMENT). Headache. 2024;64(10):1264–1272. doi:10.1111/head.14835
Strupp M, Lopez-Escamez JA, Kim JS, et al. Vestibular paroxysmia: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2016;26(5–6):409–415. doi:10.3233/VES-160589
Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017;27(4):191–208. doi:10.3233/VES-170622
Lemos J, Strupp M. Central positional nystagmus: an update. J Neurol. 2022;269(4):1851–1860. doi:10.1007/s00415-021-10852-8
Kaski D, Tarnutzer AA, Agrawal Y, et al. The International Classification of Vestibular Disorders: achievements, challenges, and future directions. J Vestib Res. 2025;35(3):105–112. doi:10.1177/09574271251313803
von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2015;25(3–4):105–117. doi:10.3233/VES-150553
Kim HA, Bisdorff A, Bronstein AM, et al. Hemodynamic orthostatic dizziness/vertigo: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2019;29(2–3):45–56. PubMed
Sun T, Lin Y, Huang Y, Pan Y. A preliminary clinical study related to vestibular migraine and cognitive dysfunction. Front Hum Neurosci. 2024;18:1512291. doi:10.3389/fnhum.2024.1512291
Patel EJ, Hum M, Gardi A, Steenerson KK, Rizk HG, Sharon JD. VM-PATHI correlates with cognitive function improvement after successful treatment in patients with vestibular migraine. Otol Neurotol. 2023;44(8):813–816. doi:10.1097/MAO.0000000000003976