HINTS+ muayenesi

Yatak başı muayenePeriferik mi, santral mi?Son gözden geçirme: Ekim 2026

Akut vestibüler sendromda dört yatak başı adımıyla vestibüler nöriti posterior dolaşım inmesinden ayırmaya yarayan muayene: head impulse testi (Head Impulse), nistagmus (Nystagmus), skew testi (Test of Skew) ve yatak başı işitme (plus); işitme parmak sürtme ve diyapozonla değerlendirilir.

Klinik özet

Periferik örüntü üç bulgunun birlikte olmasıdır: head impulse testi anormal, nistagmus yönü sabit, skew yok.¹
Şunlardan biri bile santral nedeni düşündürür (INFARCT): iki yanda normal head impulse testi, bakışla yön değiştiren nistagmus, alternan örtmede vertikal düzeltme.¹
Yeni başlayan unilateral işitme kaybı, head impulse testini de bozabilen AICA infarktını yakalamak için eklenir.²
Muayene yalnızca nistagmusu olan akut vestibüler sendromda ve bu muayenede eğitimli klinisyenlerce kullanılmalıdır.³

Kimde kullanılır

Akut vestibüler sendrom; saatler ile günler arasında süren sürekli baş dönmesi, bulantı ya da kusma, yürüme dengesizliği ve baş hareketine karşı intoleransla seyreden tablodur. HINTS bu tabloda ve muayene sırasında nistagmusu olan hastada kullanılır. Nistagmusu olmayan hastada head impulse testi yanıltıcıdır; normal bulunması santral nedeni göstermez. Tetiklenen ya da kısa ataklarla gelen baş dönmesinde (ör. BPPV, vestibüler migren) HINTS uygun test değildir.³

Dört adım

Adım	Nasıl yapılır	Periferik	Santral
Head impulse testi	Hasta muayene edenin burnuna bakarken baş küçük açıyla, hızla ve öngörülemeyen anda sağa ve sola savrulur	Hasta tarafa savurmada düzeltici sakkad⁵	İki yanda normal (santral örüntüde gözler hedefte kalır)¹
Nistagmus	Karşıya ve her iki yana yaklaşık 20–30° bakışta hızlı fazın yönü izlenir	Yönü sabit, sağlam tarafa vurur; hızlı faz yönüne bakınca artar (Alexander yasası); fiksasyonla azalır^6,8	Bakış yönüne göre yön değiştirir; saf vertikal ya da saf torsiyonel nistagmus da santraldir^1,8
Skew testi	Hasta burnunuza bakarken bir göz örtülür, örtü hızla diğer göze geçirilir; örtüsü kalkan göz izlenir	Vertikal düzeltme hareketi yok	Vertikal düzeltme (skew deviasyon); oküler tilt reaksiyonunun parçasıdır^1,7
Artı: işitme	Her kulağın yanında parmak sürtülür; asimetri varsa 512 Hz diyapozonla Weber ve Rinne yapılır	Yeni kayıp yok ya da yalnızca iletim tipi kayıp (Weber etkilenen kulağa, Rinne negatif)	Yeni unilateral sensörinöral kayıp (Weber sağlam kulağa, Rinne pozitif): AICA infarktı olasılığı^2,9

Neden diyapozon?

Orijinal HINTS+ çalışmasında işitme parmak sürtmeyle değerlendirilmiştir.² Parmak sürtme asimetriyi gösterir ama tipini göstermez: buşon ya da orta kulak efüzyonu da sesi azaltır ve yanlışlıkla santral alarm verebilir. 512 Hz diyapozon bu ayrımı yatak başında yapar. Weber sensörinöral kayıpta sağlam kulağa, iletim tipi kayıpta etkilenen kulağa lateralize olur; Rinne iletim tipi kayıpta negatiftir. Rinne negatifliği iletim tipi kayıp için güçlü bir işarettir (çoğu çalışmada pozitif olabilirlik oranı 15'in üzerinde), ancak normal Weber ve Rinne kaybı dışlamaz. Çok ağır sensörinöral kayıpta kemik yolu karşı kulaktan duyulduğu için Rinne yalancı negatif çıkabilir; bu durumda Weber'in sağlam kulağa lateralize olması yol gösterir. Ani işitme kaybı kılavuzu da sensörinöral kaybı iletim tipinden ayırmak için diyapozon testlerini ve odyometriyi önerir.^9,10 Odyolojik testlerin ayrıntısı için bkz. odyoloji laboratuvarı.

Head impulse testi ve VOR'un fizyolojisi için bkz. vestibülo-oküler refleks; skewin lezyon yeri ile ilişkisi için bkz. vestibüler nükleuslar.

Doğruluk ve sınırlılıklar

İlk seride (101 hasta) HINTS'in inme için duyarlılığı %100, özgüllüğü %96 bulunmuştur; aynı seride ilk difüzyon MR'ı 8 hastada yanlış negatifti.¹
190 hastalık seride inme için duyarlılık %96,5, özgüllük %84,4; herhangi bir santral lezyon için HINTS+ ile duyarlılık %99,2, özgüllük %97,0 bildirilmiştir.²
GRACE-3 kılavuzu HINTS'i yalnızca bu muayenede eğitimli klinisyenlere önerir. Uzman elinde duyarlılık yüksektir; eğitimsiz kullanımda, yanlış hastaya uygulama ve yorum hataları nedeniyle doğruluk belirgin düşer. Santral ya da kararsız sonuçta inme protokollü MR önerilir.³
Yeni işitme kaybı labirentitte de görülür; bu nedenle tek başına özgül değildir. Acil serviste odyometriyle yapılan prospektif bir seride (71 hasta) yeni işitme kaybı %12,7 sıklıktaydı ve HINTS'e eklenmesi doğruluğu artırmadı (%78,9'a karşı %73,2). Aynı seride hastaların %55'i yeni kaybını fark etmemişti; tam işitme kaybı olan her dört hastadan üçünde neden santraldi.⁴

Simülasyonda deneHINTS+ · 3B hastaBeş hastayı muayene edin: nistagmus, head impulse, alternan örtme, parmak sürtme ve diyapozon; sonra kararınızı verin.

Simülatörü aç

HINTS+ examination

Bedside examinationPeripheral or central?Last reviewed: October 2026

A four-step bedside examination that separates vestibular neuritis from posterior circulation stroke in the acute vestibular syndrome: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew, plus bedside hearing, tested with a finger rub and a tuning fork.

Clinical summary

The peripheral pattern is all three together: abnormal head impulse test, direction-fixed nystagmus, no skew.¹
Any one of these suggests a central cause (INFARCT): a head impulse test normal on both sides, nystagmus that changes direction with gaze, vertical refixation on alternate cover.¹
New unilateral hearing loss is added to catch AICA infarction, which can also make the head impulse test abnormal.²
The examination should be used only in the acute vestibular syndrome with nystagmus, by clinicians trained in it.³

Who it is for

The acute vestibular syndrome is continuous vertigo lasting hours to days with nausea or vomiting, gait unsteadiness and head-motion intolerance. HINTS is used in this setting and in patients who have nystagmus during the examination. In a patient without nystagmus the head impulse test is misleading; a normal result does not indicate a central cause. HINTS is not the right test for triggered or brief episodic vertigo (for example BPPV or vestibular migraine).³

The four steps

Step	How it is done	Peripheral	Central
Head impulse test	While the patient looks at the examiner's nose, the head is flicked through a small angle, quickly and unpredictably, to the right and left	Corrective saccade on flicks toward the affected side⁵	Normal on both sides (the eyes stay on target)¹
Nystagmus	The direction of the fast phase is watched in primary gaze and about 20–30° to each side	Direction-fixed, beating toward the healthy side; increases looking toward the fast phase (Alexander's law); reduced by fixation^6,8	Changes direction with gaze; pure vertical or pure torsional nystagmus is also central^1,8
Test of skew	While the patient looks at your nose, one eye is covered and the cover is moved quickly to the other eye; the eye just uncovered is watched	No vertical refixation	Vertical refixation (skew deviation), part of the ocular tilt reaction^1,7
Plus: hearing	Fingers are rubbed next to each ear; if there is an asymmetry, the Weber and Rinne tests are done with a 512 Hz tuning fork	No new loss, or conductive loss only (Weber to the affected ear, Rinne negative)	New unilateral sensorineural loss (Weber to the healthy ear, Rinne positive): possible AICA infarction^2,9

Why a tuning fork?

In the original HINTS+ study, hearing was tested with a finger rub.² The finger rub shows an asymmetry but not its type: cerumen or middle-ear effusion also reduces sound and can raise a false central alarm. A 512 Hz tuning fork makes this distinction at the bedside. The Weber lateralizes to the healthy ear in sensorineural loss and to the affected ear in conductive loss; the Rinne is negative in conductive loss. A negative Rinne is a strong sign of conductive loss (positive likelihood ratio above 15 in most studies), but a normal Weber and Rinne do not exclude loss. In severe sensorineural loss the Rinne can be falsely negative because bone conduction is heard by the other ear; here the Weber lateralizing to the healthy ear points the way. The sudden hearing loss guideline also recommends tuning fork tests and audiometry to separate sensorineural from conductive loss.^9,10 For the audiological tests in detail, see the audiology lab.

For the physiology of the head impulse test and the VOR see vestibulo-ocular reflex; for how skew relates to lesion site see vestibular nuclei.

Accuracy and limits

In the first series (101 patients) HINTS had 100% sensitivity and 96% specificity for stroke; in the same series initial diffusion MRI was falsely negative in 8 patients.¹
In a series of 190 patients, sensitivity was 96.5% and specificity 84.4% for stroke; for any central lesion, HINTS+ reached 99.2% sensitivity and 97.0% specificity.²
The GRACE-3 guideline recommends HINTS only for clinicians trained in it. Sensitivity is high in expert hands; in untrained use, accuracy falls markedly because of use in the wrong patients and errors of interpretation. Stroke-protocol MRI is recommended when the result is central or equivocal.³
New hearing loss also occurs in labyrinthitis, so on its own it is not specific. In a prospective emergency department series with audiometry (71 patients), new hearing loss was found in 12.7%, and adding it to HINTS did not improve accuracy (78.9% vs 73.2%). In the same series 55% of patients had not noticed their new loss; three of four patients with complete hearing loss had a central cause.⁴

Try it in the simulatorHINTS+ · 3D patientExamine five patients: nystagmus, head impulse, alternate cover, finger rub and tuning fork; then make your call.

Open the simulator