Bir gemi yolculuğundan ya da uzun bir uçuştan sonra karaya ayak basıldığında zeminin dalgalanması herkesin bildiği bir duygudur ve genellikle bir iki günde geçer. Mal de débarquement (“karaya çıkış hastalığı”) sendromunda bu sallanma 48 saati aşar, bazen aylarca sürer ve tuhaf biçimde araba kullanırken kaybolur.1
Bir bakışta
48 saatten kısa “kara tutması” sağlıklı gençlerde bile çok sıktır ve hastalık sayılmaz; sendrom 48 saati aşan yakınmalarla tanımlanır.1
Bir aydan uzun süren olguların %75–100’ü kadındır; başlangıç yaşı 40–49’da tepe yapar.1
Ayırt edici özellik, yakınmaların pasif hareketle (araba kullanmak, yeniden tekneye binmek) geçici olarak azalmasıdır.1
Tanı yalnızca öyküyle konur; tipik başlangıçta vestibüler testlerin ve görüntülemenin katkısı çok düşüktür.1
Görsel akışla birlikte baş yuvarlama hareketlerine dayanan yeniden uyum tedavisiyle 24 hastanın 17’sinde tam ya da belirgin düzelme bildirilmiştir.2
Tanı kriterleri
Mal de débarquement sendromu
Sürekli ya da günün büyük bölümünde var olan, salınım algısıyla (“sallanma”, “inip çıkma”, “yalpalama”) belirgin dönme dışı vertigo
Başlangıç, pasif hareket maruziyetinin bitişinden sonraki 48 saat içinde
Yakınmalar pasif harekete maruz kalınca geçici olarak azalır
Yakınmalar 48 saatten uzun sürer
D0 · Gelişmekte olan MdDS: yakınmalar sürüyor, izlem süresi 1 aydan kısa
D1 · Geçici MdDS: yakınmalar 1 ay içinde ya da 1. ayda geçer ve izlem en az düzelme anına kadar sürer
D2 · Persistan MdDS: yakınmalar 1 aydan uzun sürer
Başka bir hastalık ya da bozuklukla daha iyi açıklanmıyor
Cha ve ark. 2020’den Türkçeye uyarlanmıştır (CC BY-NC 4.0; değişiklik: çeviri). Kriter notlarının tamamı için özgün belgeye bakınız.1
Salınım: sallanma ileri–geri, inip çıkma yukarı–aşağı, yalpalama yanlara hareket algısıdır; karışık olabilir ve yön zamanla değişebilir. “Salınım” algının niteliğini, vertigonun gelip gitmesini değil, tanımlar.1
Tetikleyiciler: tekneler, uçaklar, otomobiller ve trenler; sallanan binalar, su yatakları ve egzersiz aletleri de olabilir. Ortak özellik, saatler süren salınımlı ya da periyodik bir uyarandır. Yolculuk sırasında fiziksel ya da psikolojik bir stres, perimenopoz ve adet dönemi risk etkeni olabilir.1
Sanal gerçeklik: sanal gerçeklikle tetiklenen persistan salınım vertigosu henüz net olarak bildirilmemiştir.1
Pasif hareket: araba kullanmak ya da tekneye geri binmek vertigoyu geçici olarak giderir; uyaran durunca (ör. kırmızı ışıkta) yakınma sıklıkla geri gelir. Yürümenin etkisi değişkendir; hastaların yaklaşık üçte birinde yatmak salınımı artırır.1
Kriter denetleyicisi
Denetleyici yükleniyor…
Etkileşimli ayırıcı tanı
MdDS’yi PPPD’den ve diğer kronik baş dönmelerinden ayıran sorular: Belirtiler bir yolculuğun bitişiyle mi başladı? Araba kullanırken azalıyor mu, artıyor mu? Hastanızın özelliklerini işaretleyin.
Klinik özellikler
Sıklık: bir üçüncü basamak nörotoloji kliniğinde hastaların %1,3’üne MdDS tanısı kondu; aynı dönemde Ménière hastalığı oranı %8,6’ydı. Genel tıpta sıklıkla başka tanılar konduğu için gerçek sıklık bilinmiyor.1
Seyir: bir kişi yaşamı boyunca birden çok MdDS atağı geçirebilir; sonraki ataklar genellikle daha uzun sürer ve spontan düzelme şansı hastalık süresi uzadıkça üstel olarak azalır.1
Dalgalanma: stres, uykusuzluk ve hormonal etkenlerle (adet öncesi) şiddet artar. Ayakta durmak oturmaktan ya da yatmaktan genellikle kötüdür; ama vertigo farklı beden pozisyonlarında da sürer.1
Eşlik edenler: uzamsal yönelim bozukluğu, yorgunluk, görsel hareket duyarlılığı, baş ağrısı ve kaygı. Bunlar nükleus özellik değildir; ayrı bir tanı kriterini karşılıyorlarsa ek tanı konur.1
Muayene ve testler: tanıya özgü bulgu yoktur. Karanlıkta yön değiştiren statik pozisyonel nistagmus görülebilir ama özgül değildir. Tipik öyküde vestibüler testler yanlış pozitif bulgularla tanıyı saptırabilir; işitme kaybı, okülomotor bozukluk ya da nörolojik defisit gibi atipik özelliklerde ek inceleme yapılır.1
Ayırıcı tanı
Tablo
MdDS’den ayıran
Vestibüler migren
Epizodik seyir (5 dk–72 saat), migren öyküsü, ataklarda migren özellikleri. MdDS hastalarının yarısından fazlası hiçbir zaman migren kriterlerini karşılamaz; MdDS’deki baş ağrısı daha çok sürekli bir basınç gibidir. İki kriter de karşılanıyorsa iki tanı birlikte konur. Vestibüler migren.1
Hareket hastalığı
Hareket sırasında başlar, maruziyet uzadıkça artar ve hareket bitince geçer; hareket bittikten sonra yeni başlamaz. MdDS’de araba yolculuğu vertigoyu azaltır. Hareket hastalığı.1,4
PPPD
Vestibüler, nörolojik, tıbbi ya da psikolojik bir olayla başlar; aktif ve pasif hareketle ve karmaşık görsel uyaranla artar. MdDS’de pasif hareket rahatlatır. PPPD.1,3
Tedavi
Kriter belgesindeki karşılaştırma tablosuna göre MdDS’de SSRI ve SNRI’lere ve benzodiazepinlere yanıt bildirilmiştir; fizik tedavi ve psikoterapiye yanıt bildirilmemiştir. PPPD kriter belgesi de MdDS’nin vestibüler alıştırma egzersizlerine ve ilaçlara PPPD’den daha sınırlı yanıt verdiğini vurgular.1,3
Dai ve arkadaşlarının yeniden uyum (readaptasyon) yaklaşımında hastalar dönen geniş alanlı bir görsel uyarana bakarken başlarını iki yana yuvarladılar. 24 hastanın 17’sinde ortalama bir yıl süren tam ya da belirgin düzelme sağlandı; kontrol grubu yoktu.2
Açık sorular
Hareketle tetiklenmeden başlayan ama hareketle hafifleyen salınım vertigosu (“spontan MdDS”) MdDS’ye mi, PPPD’ye mi, yoksa ayrı bir başlığa mı ait? Bu hastalarda migren daha sıktır.1
Pasif hareketle düzelme, nedeni ne olursa olsun salınım vertigosunu diğer vestibüler bozukluklardan ayıran temel özellik mi?1
Araştırmalarda gösterilen VOR değişiklikleri, beyin metabolizması ve işlevsel bağlantısallık farkları tanıda ve tedavide kullanılabilir mi?1
Feeling the ground undulate after stepping ashore from a boat or a long flight is familiar to most people and usually fades within a day or two. In mal de débarquement (“disembarkation sickness”) syndrome the rocking lasts beyond 48 hours, sometimes for months, and, strangely, disappears while driving.1
At a glance
“Land sickness” of less than 48 hours is very common even in healthy young people and is not a disorder; the syndrome is defined by symptoms lasting longer than 48 hours.1
Of cases lasting over a month, 75–100% are women; onset peaks at age 40–49.1
The distinguishing feature is temporary relief with passive motion (driving, getting back on the boat).1
The diagnosis rests on history alone; with a typical onset the yield of vestibular testing and imaging is very low.1
With readaptation based on head rolling during full-field visual motion, 17 of 24 patients had complete or substantial improvement.2
Diagnostic criteria
Mal de débarquement syndrome
Non-spinning vertigo characterized by an oscillatory perception (‘rocking,’ ‘bobbing,’ or ‘swaying’) present continuously or for most of the day
Onset occurs within 48 hours after the end of exposure to passive motion
Symptoms temporarily reduce with exposure to passive motion
Symptoms continue for >48 hours
D0 · MdDS in evolution: symptoms are ongoing but the observation period has been less than 1 month
D1 · Transient MdDS: symptoms resolve at or before 1 month and the observation period extends at least to the resolution point
D2 · Persistent MdDS: symptoms last for more than 1 month
Symptoms not better accounted for by another disease or disorder
From Cha et al. 2020 (CC BY-NC 4.0). See the original document for the full criteria notes.1
Oscillation: rocking is a fore-and-aft, bobbing an up-and-down and swaying a side-to-side perception; they can be mixed and change direction over time. “Oscillatory” describes the quality of the perception, not vertigo that comes and goes.1
Triggers: boats, aircraft, cars and trains; also swaying buildings, waterbeds and exercise equipment. The common feature is an oscillatory or periodic stimulus lasting hours. A physical or psychological stressor during the trip, and the perimenopausal or perimenstrual state, may be risk factors.1
Virtual reality: persistent oscillating vertigo triggered by virtual reality has not yet been clearly reported.1
Passive motion: driving or getting back on the boat temporarily relieves the vertigo; symptoms often rebound when the stimulus stops (e.g. at a red light). The effect of walking varies; in about a third of patients lying down increases the oscillation.1
Criteria checker
Loading the checker…
Interactive differential
The questions that separate MdDS from PPPD and other chronic dizziness: Did symptoms begin when a journey ended? Does driving ease or worsen them? Mark your patient’s features.
Clinical features
Frequency: in one tertiary neurotology clinic 1.3% of patients were diagnosed with MdDS, against 8.6% with Ménière’s disease over the same period. Because other diagnoses are often given in general medicine, the true frequency is unknown.1
Course: a person may have more than one episode in a lifetime; later episodes usually last longer, and the chance of spontaneous recovery falls exponentially with the duration of illness.1
Fluctuation: severity rises with stress, sleep deprivation and hormonal factors (perimenstrual). Standing is usually worse than sitting or lying, but the vertigo persists in different body positions.1
Accompanying symptoms: spatial disorientation, fatigue, visual motion intolerance, headache and anxiety. These are not core features; if they meet criteria of their own, an additional diagnosis is made.1
Examination and testing: no finding is pathognomonic. Direction-changing static positional nystagmus in the dark may be seen but is non-specific. With a typical history, vestibular testing may derail the diagnosis with false-positive findings; further work-up is done for atypical features such as hearing loss, ocular motor abnormality or neurological deficit.1
Differential diagnosis
Condition
What distinguishes it from MdDS
Vestibular migraine
Episodic course (5 min–72 h), history of migraine, migraine features in attacks. More than half of people with MdDS never meet migraine criteria; MdDS headache is more like a persistent pressure. If both criteria are met, both diagnoses are made. Vestibular migraine.1
Motion sickness
Starts during motion, builds with exposure and stops after motion ends; it does not begin de novo after motion has ended. In MdDS a car ride reduces the vertigo. Motion sickness.1,4
PPPD
Precipitated by a vestibular, neurological, medical or psychological event; worse with active and passive motion and complex visual stimuli. In MdDS passive motion relieves it. PPPD.1,3
Treatment
According to the comparison table in the criteria document, responses to SSRIs and SNRIs and to benzodiazepines have been reported in MdDS; responses to physical therapy and psychotherapy have not. The PPPD criteria document also stresses that MdDS responds less to vestibular habituation exercises and medication than PPPD.1,3
In the readaptation approach of Dai and colleagues, patients rolled their heads from side to side while watching a rotating full-field visual stimulus. Seventeen of 24 patients had complete or substantial improvement lasting about a year on average; there was no control group.2
Open questions
Does oscillating vertigo that begins without a motion trigger but eases with motion (“spontaneous MdDS”) belong to MdDS, to PPPD or to a separate heading? Migraine is more common in these patients.1
Is relief with passive motion the key feature separating oscillating vertigo from other vestibular disorders, whatever its cause?1
Can the VOR changes and differences in brain metabolism and functional connectivity shown in research be used in diagnosis and treatment?1
Kaynaklar
Cha YH, Baloh RW, Cho C, et al. Mal de débarquement syndrome diagnostic criteria: consensus document of the Classification Committee of the Bárány Society. J Vestib Res. 2020;30(5):285–293. doi:10.3233/VES-200714
Dai M, Cohen B, Smouha E, Cho C. Readaptation of the vestibulo-ocular reflex relieves the mal de debarquement syndrome. Front Neurol. 2014;5:124. doi:10.3389/fneur.2014.00124
Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017;27(4):191–208. doi:10.3233/VES-170622
Cha YH, Golding JF, Keshavarz B, et al. Motion sickness diagnostic criteria: consensus document of the Classification Committee of the Bárány Society. J Vestib Res. 2021;31(5):327–344. doi:10.3233/VES-200005