Olasılıkla düşünmek

• Ön test olasılığı: Muayeneden önce, hastanın içinde bulunduğu ortam ve tabloya göre hastalığın sıklığıdır. Aynı bulgu farklı ortamlarda farklı sonuç verir.
• Olabilirlik oranı (LR): Bir bulgunun hastalığı olanlarda olmayanlara göre kaç kat daha sık görüldüğüdür. LR 1 olasılığı değiştirmez; 1’den büyükse artırır, küçükse azaltır.
• Güncelleme: Olasılık odds’a çevrilir, LR ile çarpılır ve yeniden olasılığa çevrilir. Birden fazla bulgu varsa LR’ler art arda çarpılır.
• Fagan nomogramı: Ön test olasılığından LR noktasına çizilen doğru son test olasılığını gösterir; aynı hesabın görsel karşılığıdır.

Laboratuvar

Senaryoyu seçin, ön test olasılığını ayarlayın ve bulguları işaretleyin. Her düğmede o seçeneğin olabilirlik oranı yazılıdır. Sonucun altındaki kanıt terazisi, her bulgunun dengeyi hangi tanı yönünde ve ne kadar ittiğini gösterir; çubuğun uzunluğu olabilirlik oranının logaritmasıyla orantılıdır.

Üçüncü ikili: iç kulak barotravması ↔ iç kulak dekompresyon hastalığı →

HINTS+ muayenesi → · Vasküler vertigo → · Ménière hastalığı → · Vestibüler migren →

Olabilirlik oranları ve kaynakları

Acil servis: akut vestibüler sendromda inme

Olabilirlik oranları yayımlanmış duyarlılık ve özgüllükten hesaplanmıştır (LR+ = duyarlılık / (1 − özgüllük); LR− = (1 − duyarlılık) / özgüllük). Laboratuvardaki aralıklar duyarlılık ve özgüllük güven aralıklarının uç değerleriyle bulunmuştur.

Poliklinik: Ménière hastalığına karşı vestibüler migren

Sıklıklar 119 Ménière ve 84 vestibüler migren hastasında “çoğu atakta” ya da “bazı ataklarda” bildirilen belirtilerdir (migren tipi baş ağrısı için yalnız “çoğu atakta”). LR, bulgunun Ménière’deki sıklığının migrendeki sıklığına oranıdır; laboratuvardaki %95 güven aralıkları log yöntemiyle hesaplanmıştır. Odyogram, atak nistagmusu ve cVEMP verileri 70 Ménière ve 101 vestibüler migren hastalık üçüncü basamak bir kohorttandır (Young ve ark. 2022); atak nistagmusu yalnız atak sırasında kayıt yapılabilen hastalarda kullanılabilir. Ayrışma verisi 627 Ménière ve 473 migren hastasından gelir.

Duyarlılıktan olabilirlik oranına

Bir makalede gördüğünüz duyarlılık ve özgüllüğü girin; olabilirlik oranlarını ve sizin hasta grubunuzdaki son test olasılığını görün.

Laboratuvardan çıkan dersler

Aşağıdaki sayılar ön test olasılığı %25 alınarak laboratuvarda hesaplanmıştır.^3,1,2

• Periferik HINTS güçlü bir güvencedir: olasılık %25’ten yaklaşık %2’ye iner. Santral HINTS ise yaklaşık %70’e çıkarır; tek başına kesinlik vermez.
• Erken normal MR yanıltabilir: %25’lik olasılık normal difüzyon MR ile yalnızca yaklaşık %6’ya iner. Periferik HINTS bulgusu erken MR’dan daha çok güven verir.
• ABCD2 zayıf bir ayırıcıdır: LR+ 1,6 ve LR− 0,62 ile olasılığı az değiştirir.
• Ortam her şeydir: Aynı santral HINTS sonucu %5 ön test olasılığında yaklaşık %27’ye, %25’te yaklaşık %70’e karşılık gelir.
• Ménière mi migren mi: Ataklarda migren tipi baş ağrısının olmaması (LR 2,96) ve işitme kaybının olması (LR 2,95) Ménière lehinedir. Ancak bu iki bulgu tanı ölçütlerinin parçasıdır; bu yüzden ayırıcı güçleri olduğundan yüksek görünebilir.^5,8,9

Yöntemsel sınırlar

• Koşullu bağımsızlık: LR’lerin çarpılması bulguların birbirinden bağımsız olduğunu varsayar. HINTS ile gövde ataksisi ya da işitme kaybı, kulak dolgunluğu ve tinnitus birbirine bağlıdır; laboratuvar bu durumlarda uyarı verir.
• Muayene eden: HINTS’in doğruluğu eğitimli klinisyenlerde gösterilmiştir; kanıtın kesinliği düşüktür ve uzmanlık alanına göre ayrı analizler sınırlıdır.¹ Uzman olmayan ama eğitimli muayene edenlerde özgüllük %89,1, uzmanlarda %97,6 bulunmuştur.²
• Yayımlanmış LR yok: Tablodaki LR’lerin çoğu kaynaklarda doğrudan bildirilmemiş, duyarlılık ve özgüllükten hesaplanmıştır.²
• Ölçütlerin içinde yer alan bulgular: Vestibüler migren tanısı migren özelliklerini, Ménière tanısı işitsel belirtileri gerektirir.^8,9 Bu nedenle bu bulguların bu iki tanıyı ayırma gücü olduğundan yüksek görünebilir.
• Birlikte bulunabilirler: Ménière hastalığı ile vestibüler migren aynı hastada birlikte bulunabilir; iki tanılı bir ayrım klinik gerçeği basitleştirir.⁵
• Ortam: Ön test olasılıkları ve LR’ler yayımlanmış kohortlardan gelir; kendi hasta grubunuzdaki sıklık farklıysa ön test olasılığını ona göre ayarlayın.

Araştırma için

• HINTS’in acil servis hekimlerinin elinde, video destekli ve desteksiz uygulandığında doğruluğu ile muayene edenler arası uyumu daha fazla çalışma gerektirir.¹
• Bulguların birlikte kullanıldığında ne kadar bilgi kattığını (bağımlılık yapısı) gösteren çok değişkenli çalışmalar azdır; laboratuvarın en zayıf varsayımı budur.
• Ménière ile vestibüler migrenin ayrımında, tanı ölçütlerinden bağımsız bir referans standart kullanan prospektif çalışmalar gereklidir.
• Bu laboratuvardaki değerlerin hiçbiri Türkiye’deki hasta gruplarından gelmiyor; yerel ön test olasılıklarını bildiren çalışmalar sitenin hesaplarını doğrudan iyileştirir.

Thinking in probabilities

• Pre-test probability: how common the disease is before the examination, given the setting and presentation. The same finding gives different answers in different settings.
• Likelihood ratio (LR): how many times more often a finding occurs in people with the disease than in those without. An LR of 1 leaves the probability unchanged; above 1 it raises it, below 1 it lowers it.
• Updating: the probability is converted to odds, multiplied by the LR and converted back. With several findings the LRs are multiplied in turn.
• Fagan nomogram: a straight line from the pre-test probability through the LR point gives the post-test probability; it is the visual form of the same calculation.

The lab

Choose a scenario, set the pre-test probability and mark the findings. Each button shows the likelihood ratio of that option. Below the result, the evidence balance shows in which direction and how strongly each finding tips the balance; bar length is proportional to the logarithm of the likelihood ratio.

A third pair: inner ear barotrauma ↔ inner ear decompression sickness →

HINTS+ examination → · Vascular vertigo → · Ménière’s disease → · Vestibular migraine →

Likelihood ratios and sources

Emergency: stroke in the acute vestibular syndrome

Likelihood ratios are computed from published sensitivity and specificity (LR+ = sensitivity / (1 − specificity); LR− = (1 − sensitivity) / specificity). The ranges in the lab use the extreme values of the sensitivity and specificity confidence intervals.

Clinic: Ménière’s disease versus vestibular migraine

Frequencies are symptoms reported “in most attacks” or “in some attacks” by 119 patients with Ménière’s disease and 84 with vestibular migraine (for migraine-type headache, “most attacks” only). The LR is the frequency in Ménière’s divided by the frequency in migraine; the 95% confidence intervals in the lab use the log method. Audiogram, ictal nystagmus and cVEMP data come from a tertiary cohort of 70 patients with Ménière’s disease and 101 with vestibular migraine (Young et al. 2022); ictal nystagmus applies only when an attack can be recorded. Dissociation data come from 627 Ménière’s and 473 migraine patients.

From sensitivity to likelihood ratio

Enter the sensitivity and specificity you read in a paper; see the likelihood ratios and the post-test probability in your own patient group.

Lessons from the lab

The figures below were computed in the lab with a pre-test probability of 25%.^3,1,2

• A peripheral HINTS is strong reassurance: the probability falls from 25% to about 2%. A central HINTS raises it to about 70%; on its own it does not give certainty.
• An early normal MRI can mislead: with a normal diffusion MRI a 25% probability falls only to about 6%. A peripheral HINTS reassures more than an early MRI.
• ABCD2 discriminates poorly: with LR+ 1.6 and LR− 0.62 it changes the probability little.
• Setting is everything: the same central HINTS corresponds to about 27% at a 5% pre-test probability and about 70% at 25%.
• Ménière’s or migraine: absence of migraine-type headache in attacks (LR 2.96) and presence of hearing loss (LR 2.95) favour Ménière’s. But both findings are part of the diagnostic criteria, so their discriminating power may look higher than it is.^5,8,9

Methodological limits

• Conditional independence: multiplying LRs assumes the findings are independent. HINTS and truncal ataxia, or hearing loss, aural fullness and tinnitus, are related; the lab warns in these cases.
• The examiner: HINTS accuracy has been shown in trained clinicians; the certainty of evidence is low and analyses by specialty are limited.¹ Specificity was 89.1% in trained non-specialists and 97.6% in specialists.²
• No published LR: most LRs in the table were not reported directly by the sources but computed from sensitivity and specificity.²
• Findings within the criteria: the diagnosis of vestibular migraine requires migraine features and that of Ménière’s disease requires auditory symptoms.^8,9 The power of these findings to separate the two diagnoses may therefore look higher than it is.
• They can coexist: Ménière’s disease and vestibular migraine can occur in the same patient; a two-diagnosis split simplifies clinical reality.⁵
• Setting: pre-test probabilities and LRs come from published cohorts; if the frequency in your own patient group differs, adjust the pre-test probability.

For research

• The accuracy and inter-rater agreement of HINTS in the hands of emergency physicians, with and without video assistance, need more study.¹
• Multivariable studies showing how much findings add when used together (their dependence structure) are scarce; this is the lab’s weakest assumption.
• For separating Ménière’s disease from vestibular migraine, prospective studies with a reference standard independent of the diagnostic criteria are needed.
• None of the values in this lab come from patient groups in Türkiye; studies reporting local pre-test probabilities would directly improve the site’s calculations.