Ototoksisite ve vestibülotoksisite

İlaca bağlı iç kulak hasarıAminoglikozit · sisplatinİzlem · korunmaSon gözden geçirme: Ekim 2026

Bazı ilaçlar kokleaya (işitme kaybı, tinnitus), vestibüler organlara (dengesizlik, osilopsi) ya da her ikisine zarar verir. Aminoglikozit ve platin hasarı çoğunlukla kalıcıdır; bu yüzden asıl hedef riskli hastayı önceden tanımak, tedavi boyunca izlemek ve hasarı erken yakalamaktır.¹

Bir bakışta

Gentamisin bilateral vestibülopatinin en sık bilinen nedenlerindendir; 103 hastalık seride hastaların yalnızca 3’ünde işitme yakınması vardı, hiçbirinde vertigo yoktu.^2,6
Toksisite her dozda ve “terapötik” serum düzeylerinde de gelişebilir: düzeyi ölçülen 82 hastanın 59’unda düzeyler aralık içindeydi.²
Mitokondriyal m.1555A>G varyantı (yaklaşık %0,2) taşıyanlarda aminoglikozite bağlı işitme kaybı riski artar; tekrarlayan ya da uzun tedavi öncesinde genetik test düşünülür, acil tedavi test için geciktirilmez.³
Sisplatin işitme kaybı önce yüksek frekansları etkiler; yüksek frekans odyometri (9–20 kHz) ve DPOAE erken yakalar.¹
Lokalize hepatoblastomda sodyum tiyosülfat işitme kaybını %63’ten %33’e indirdi ve sağkalımı olumsuz etkilemedi.^4,5

İlaç grupları

Grup	Örnek	Etki	Geri dönüş
Aminoglikozitler	Gentamisin, streptomisin (vestibülotoksik ağırlıklı); amikasin, neomisin, tobramisin (kokleotoksik ağırlıklı)	Tüy hücresi kaybı; bilateral vestibülopati ve/veya yüksek frekans işitme kaybı	Çoğunlukla kalıcı
Platin bileşikleri	Sisplatin, daha az karboplatin	Bilateral, simetrik, yüksek frekanslardan başlayan sensörinöral kayıp; çocuklarda risk yüksek	Kalıcı
Kıvrım diüretikleri	Furosemid, etakrinik asit	İşitme kaybı; aminoglikozitlerle sinerjik	Çoğunlukla geri döner
Salisilatlar, yüksek doz NSAİİ	Aspirin	Tinnitus, hafif işitme kaybı	Geri döner
Antimalaryaller	Kinin, klorokin	Tinnitus, işitme kaybı	Çoğunlukla geri döner
Diğer	Makrolidler (yüksek doz IV), vankomisin	İşitme kaybı, tinnitus	Değişken

Risk; kümülatif doz, böbrek işlev bozukluğu, ileri yaş ya da küçük yaş, önceden var olan işitme kaybı, gürültü ve ototoksik ilaçların birlikte kullanımıyla artar.¹

Gentamisin vestibülotoksisitesi

23 yıl boyunca toplanan 103 hastalık seride:²

tüm hastalarda bilateral vestibüler kayıp vardı; yakınmalar dengesizlik ve osilopsiydi, vertigo hiçbir hastada yoktu;
yalnızca 3 hastada işitme yakınması vardı ve tüm hastaların odyometrik eşikleri yaşlarıyla uyumluydu; yani işitme testi normal olsa da vestibüler hasar gözden kaçabilir;
toksisite her dozda gelişebildi; serum düzeyi ölçülen 82 hastanın 59’unda düzeyler terapötik aralıktaydı;
43 hastada eşlik eden nefrotoksisite vardı.

Belirtiler sıklıkla tedavi bittikten sonra, hasta yatağından kalkıp yürümeye başlayınca fark edilir. Head impulse testinde bilateral düzeltici sakkadlar, dinamik görme keskinliğinde azalma ve Romberg testinde (özellikle köpük üzerinde) düşme beklenir.^2,6

Bilateral vestibülopati → · Head impulse testi →

Genetik yatkınlık

Mitokondriyal 12S rRNA genindeki m.1555A>G varyantı toplumda yaklaşık %0,2 sıklıktadır. Bildirilen olguların bir kısmında ototoksisite, serum düzeyleri önerilen aralıktayken gelişti; varyant nadirdir ve penetransı bilinmemektedir. İngiltere ilaç otoritesi (MHRA) şunları önerir:³

ailede ototoksisite ya da bilinen mitokondriyal varyant öyküsü sorgulanmalı;
özellikle tekrarlayan ya da uzun süreli aminoglikozit gerekecek hastalarda genetik test düşünülmeli;
acil tedavi, test yapmak için geciktirilmemeli;
varyant taşıyanlarda aminoglikozit gerekliliği alternatiflerle tartılmalı; tüm hastalarda böbrek ve işitme işlevi tedavi öncesinde, sırasında ve sonrasında izlenmeli.

İzlem protokolü

Zaman	Yapılacak
Başlangıç	Sisplatinde ilk dozdan önceki 24 saat içinde; aminoglikozitte uygulamadan sonraki 72 saat içinde. Konvansiyonel ve yüksek frekans odyometri, DPOAE, vestibüler yakınma sorgusu.¹
Tedavi sırasında	Sisplatinde her kür öncesi; aminoglikozitte düzenli aralıklarla. Belirti (tinnitus, dolgunluk, dengesizlik) olursa hemen.¹
Tedavi sonrası	1, 3 ve 6. aylarda; çocuklarda daha uzun izlem.¹

Anlamlı eşik değişimi (ASHA): tek frekansta ≥20 dB, iki komşu frekansta ≥10 dB ya da daha önce yanıt alınan ardışık üç frekansta yanıt kaybı.¹
DPOAE: başlangıca göre ≥6 dB azalma anlamlı kabul edilir; konuşamayan çocuklarda ve hasta kooperasyonu düşük olduğunda yararlıdır.¹
Vestibüler tarama: osilopsi ve dengesizlik sorgusu, dinamik görme keskinliği ve head impulse testi (tercihen vHIT). Odyometri vestibülotoksisiteyi göstermez.^1,2

Odyoloji → · Çocukta vestibüler hastalık →

Korunma ve tedavi

Sodyum tiyosülfat: standart riskli hepatoblastomlu çocuklarda yapılan randomize çalışmada (SIOPEL 6), sisplatinden 6 saat sonra verilen sodyum tiyosülfat işitme kaybı sıklığını %63’ten %33’e indirdi (göreli risk 0,52); olaysız sağkalım ve genel sağkalım farkı yoktu.⁴
Klinik uygulama kılavuzu: sisplatin alan, metastazı olmayan hepatoblastomlu çocuk ve ergenlerde sodyum tiyosülfat güçlü olarak önerilir; metastazı olmayan diğer tümörlerde düşünülebilir, metastatik hastalıkta rutin kullanımı önerilmez (zayıf öneri). Amifostin, sodyum dietilditiyokarbamat ve intratimpanik tedaviler rutin kullanılmamalıdır.⁵
Aminoglikozit: endikasyonun gözden geçirilmesi, süreyi kısa tutma, böbrek işlevi ve serum düzeyi izlemi; ancak normal düzeyler toksisiteyi dışlamaz.²
Ortaya çıkan hasar: ilacın sürdürülmesi onkolog ya da enfeksiyon uzmanıyla birlikte değerlendirilir. İşitme kaybında cihaz ya da koklear implant; vestibüler kayıpta vestibüler rehabilitasyon (görsel ve somatosensoriyel substitüsyon, düşme önlemleri).^1,7

Vestibüler rehabilitasyon → · Bilateral vestibülopati: tanı kriterleri →

Ototoxicity and vestibulotoxicity

Drug-induced inner ear damageAminoglycosides · cisplatinMonitoring · preventionLast reviewed: October 2026

Some drugs damage the cochlea (hearing loss, tinnitus), the vestibular organs (imbalance, oscillopsia) or both. Aminoglycoside and platinum damage is usually permanent, so the real goal is to recognise at-risk patients beforehand, monitor them during treatment and catch damage early.¹

At a glance

Gentamicin is among the commonest known causes of bilateral vestibulopathy; in a series of 103 patients only 3 had hearing complaints and none had vertigo.^2,6
Toxicity can occur at any dose and with “therapeutic” serum levels: in 59 of 82 patients with measured levels, levels were within range.²
Carriers of the mitochondrial m.1555A>G variant (about 0.2%) are at increased risk of aminoglycoside hearing loss; genetic testing is considered before recurrent or long-term treatment, and urgent treatment is not delayed for testing.³
Cisplatin hearing loss affects high frequencies first; extended high-frequency audiometry (9–20 kHz) and DPOAE detect it early.¹
In localised hepatoblastoma, sodium thiosulfate reduced hearing loss from 63% to 33% without compromising survival.^4,5

Drug classes

Class	Examples	Effect	Reversibility
Aminoglycosides	Gentamicin, streptomycin (mainly vestibulotoxic); amikacin, neomycin, tobramycin (mainly cochleotoxic)	Hair cell loss; bilateral vestibulopathy and/or high-frequency hearing loss	Usually permanent
Platinum compounds	Cisplatin, less so carboplatin	Bilateral, symmetric sensorineural loss starting at high frequencies; higher risk in children	Permanent
Loop diuretics	Furosemide, ethacrynic acid	Hearing loss; synergistic with aminoglycosides	Usually reversible
Salicylates, high-dose NSAIDs	Aspirin	Tinnitus, mild hearing loss	Reversible
Antimalarials	Quinine, chloroquine	Tinnitus, hearing loss	Usually reversible
Others	Macrolides (high-dose IV), vancomycin	Hearing loss, tinnitus	Variable

Risk rises with cumulative dose, renal impairment, older or very young age, pre-existing hearing loss, noise and combined use of ototoxic drugs.¹

Gentamicin vestibulotoxicity

In a series of 103 patients collected over 23 years:²

all had bilateral vestibular loss; complaints were imbalance and oscillopsia, and no patient had vertigo;
only 3 had hearing complaints and all had audiometric thresholds consistent with their age, so vestibular damage can be missed when hearing tests are normal;
toxicity occurred at any dose; in 59 of 82 patients with measured serum levels, levels were within the therapeutic range;
43 had accompanying nephrotoxicity.

Symptoms are often noticed after treatment ends, when the patient gets out of bed and starts walking. Expect bilateral corrective saccades on head impulse testing, reduced dynamic visual acuity and falling on the Romberg test (especially on foam).^2,6

Bilateral vestibulopathy → · Head impulse test →

Genetic susceptibility

The m.1555A>G variant in the mitochondrial 12S rRNA gene occurs in about 0.2% of the population. In some reported cases ototoxicity occurred with serum levels in the recommended range; the variant is rare and its penetrance unknown. The UK medicines regulator (MHRA) advises:³

ask about a family history of ototoxicity or a known mitochondrial variant;
consider genetic testing, particularly in patients who will need recurrent or long-term aminoglycosides;
do not delay urgent treatment in order to test;
in carriers, weigh the need for an aminoglycoside against alternatives; in all patients, monitor renal and auditory function before, during and after treatment.

Monitoring protocol

When	What
Baseline	For cisplatin within 24 hours before the first dose; for aminoglycosides within 72 hours of administration. Conventional and extended high-frequency audiometry, DPOAE, questions about vestibular symptoms.¹
During treatment	Before each cisplatin cycle; at regular intervals for aminoglycosides. Immediately if symptoms (tinnitus, fullness, imbalance) appear.¹
After treatment	At 1, 3 and 6 months; longer follow-up in children.¹

Significant threshold shift (ASHA): ≥20 dB at one frequency, ≥10 dB at two adjacent frequencies, or loss of response at three consecutive frequencies where responses were previously obtained.¹
DPOAE: a decrease of ≥6 dB from baseline is considered significant; useful in non-verbal children and when cooperation is limited.¹
Vestibular screening: ask about oscillopsia and imbalance, test dynamic visual acuity and do a head impulse test (preferably vHIT). Audiometry does not reveal vestibulotoxicity.^1,2

Audiology → · Vestibular disorders in children →

Prevention and management

Sodium thiosulfate: in a randomised trial in children with standard-risk hepatoblastoma (SIOPEL 6), sodium thiosulfate given 6 hours after cisplatin reduced the incidence of hearing loss from 63% to 33% (relative risk 0.52), with no difference in event-free or overall survival.⁴
Clinical practice guideline: sodium thiosulfate is strongly recommended for children and adolescents with non-metastatic hepatoblastoma receiving cisplatin; it may be considered in other non-metastatic tumours and its routine use in metastatic disease is not recommended (weak recommendation). Amifostine, sodium diethyldithiocarbamate and intratympanic therapies should not be used routinely.⁵
Aminoglycosides: review the indication, keep the course short, monitor renal function and serum levels, but normal levels do not exclude toxicity.²
When damage occurs: whether to continue the drug is decided with the oncologist or infectious disease specialist. Hearing aids or a cochlear implant for hearing loss; vestibular rehabilitation for vestibular loss (visual and somatosensory substitution, fall prevention).^1,7

Vestibular rehabilitation → · Bilateral vestibulopathy: diagnostic criteria →